TAVI提高存活率復原快 心臟換瓣膜不必開胸

“然而，我們看見許多患者病情嚴重，難以承受開放式心臟手術（簡稱開心手術）的風險，或是死於手術併發症；有些則是由於手術風險過高而被拒之門外，無法獲得必要的治療。直到2002年以後，我們才有機會不通過開放手術來置換瓣膜，這種微創外科手術為經導管主動脈瓣植入/置換術（Transcatheter Aortic Valve Implantation / Replacement，簡稱TAVI/R）。”

他說，SAVR能夠改善症狀和長期存活率是毋庸置疑的，不過這是一項大手術，需要在患者胸口開一個大切口，過程中也需連接人工心肺機進行體外循環，讓心臟暫停跳動，醫生才能進入心臟切除功能異常的主動脈瓣，并進行替換。

患者需要全身麻醉，術後痊愈的時間更長，手術風險包括出血、中風和傷口感染。

“TAVI則是在患者腹股溝處（也可在其他部位）開一道小切口，從股動脈置入導管，慢慢地往心臟推進，在變窄的主動脈瓣處植入一個新的瓣膜。過程中並不需要開胸或暫停心跳，傷口感染風險小、住院短和恢復快是TAVI的優勢。當然，所有的手術都存在風險，不過與SAVR相比，TAVI併發中風的風險較低。”

費用比SAVR高2.5倍

“目前為止，所有的臨床研究的綜合分析給我們的印象是，TAVI比SAVR提供了更好的存活率，特別是在高手術風險患者中。如今，醫學界更想探討的問題是，有大部分主動脈瓣狹窄患者被判定為低手術風險，我們能夠為他們進行TAVI嗎？尤其是TAVI展現了避免大手術的諸多優勢，讓許多患者傾向於此微創式選擇。”

“另外一個無法迴避的問題是，由於TAVI採用的是新技術，所以費用會比SAVR會高1至2.5倍，這或許會讓一些患者怯步。無論如何，讓大部分重度主動脈瓣狹窄患者接受侵入性更少的手術，是我們的未來目標。”

“以美國為例，由於聯邦保險（Medicare）承保TAVI費用，自2016、2017年起展開TAVI的手術總例已超越SAVR。我相信在未來，世界各地也將跟隨這TAVI成為主流的步伐。”

高齡長者 好發主動脈瓣狹窄

主動脈瓣狹窄的導因有數種，第一種是先天性缺陷所致，並不常見，通常在新生兒時期會被發現，不過也有可能出現例外：正常的主動脈瓣有三葉，而一些人天生僅有雙葉，稱之為先天主動脈瓣二葉瓣畸形。

朱錦輝說，病患可能在年幼時不會出現健康問題，直到成年之後才引起症狀。

“其次則是源於兒童時期的反覆感染A組鏈球菌（group A streptococcus）引起風濕熱，造成心臟發炎和損傷，亦會侵襲瓣膜導致狹窄。由風濕熱引起的永久性心臟病變，稱為風濕性心臟病（rheumatic heart disease）。不過，隨着衛生條件改進，風濕熱已很少見。”

“主動脈瓣狹窄的常見原因和獨立風險因素為年齡。

隨着歲數變大，鈣質會逐漸積聚於瓣膜，

致使增厚變硬，無法完全開啟形成狹窄。

據西方國家估計，

3%至5%的65歲及以上長者患有主動脈瓣狹窄，

而嚴重者則佔約2%。”

“此外，不受控制的高血壓和高膽固醇會增加主動脈瓣狹窄的風險。”

65歲以上適合TAVI  年輕人鼓勵採用SAVR

主動脈瓣膜狹窄為漸進性疾病，通常輕度和中度患者可以先進行觀察，重度患者才需要接受治療。究竟該選擇SAVR或TAVI？

朱錦輝表示，需要綜合各種因素來評估。

“開心手術風險的考量之一，臨床上有不同分級和計算手術風險的方法，包括年齡、曾進行開胸手術、嚴重肺部問題和心臟較虛弱等。其他則視患者的喜好和經濟能力而定。”

“欲選擇TAVI，其中一個重要考量為年齡。首先，人工瓣膜有兩種，分別是生物瓣和機械瓣（金屬瓣）。SAVR可置換任何一種，而TAVI只能選擇生物瓣膜，因為其柔軟特性能經由導管進行傳遞。然而，生物瓣膜有一定的使用年限，大約在10年上下。”

“其次，曾接受TAVI的患者，日後最多只能再重複1次TAVI。因此，我們不適合為年紀較輕的患者進行TAVI。舉例而言，一名患者在50歲進行了TAVI，那麼在他60歲的時候就會因為生物瓣‘到期’而需要二次置換。可是到了70歲，他就沒有其他選擇了。”

他補充，對於較年輕的患者，他一般鼓勵採用SAVR以及較“耐用”的機械瓣。至於年齡至少在65歲或70歲及以上的患者，才比較適合接受TAVI。”

TAVI手術只可重複1次

Q1.軟骨組織磨損了，還會再長嗎？

A1.主動脈瓣狹窄的進程非常緩慢，大部分患者在早期或中期不會感到有異狀，然而這也是問題所在，即一旦出現症狀，患者的預期壽命會大幅度降低，在一些嚴重情況下可能會猝死。

主動脈瓣狹窄的常見症狀包括呼吸困難、胸痛、昏厥或近乎昏厥，而心力衰竭也是其表現之一。此外，醫生在聽診時也會聽到明顯的心雜音。

Q2.如何診斷主動脈瓣狹窄？

A2.主動脈瓣狹窄的確定性檢查為心臟超聲波（Echocardiogram，ECHO）。ECHO可用於評估心臟結構和功能，包括血流方向、速度、大小、瓣膜開口情況和壓力差等，從而確定瓣膜狹窄的嚴重程度。

另一種檢查則是電腦斷層（CT）掃描，可用於評估鈣化程度，但不是第一線檢查工具。

Q3.TAVI可以重複超過1次嗎？

A3.我們可以進行瓣中瓣（Valve in Valve，VIV）手術，意即為曾接受TAVI的患者二次進行TAVI，甚至是為曾接受SAVR的患者進行TAVI，通常只可以重複1次。

患者曾置換的瓣膜損坏后，我們可通過TAVI進行置換，但是技術上也會變得越來越複雜和具有風險。我們對於多次重複TAVI的經驗還很少，所以目前並不建議這麼做。

Q4.接受TAVI患者，一般多久能出院？

A4.非複雜病例通常能在1至2小時完成，一般需要住院5至7天。對於風險較低的患者，甚至可以在術後1至2天內出院。目前一些醫療中心也嘗試減少住院時間。有些患者在早上進行TAVI，下午便可回家，這是有可能達到的。

相較之下，傳統開心需等傷口復原，住院天數手術至少需1周或10天。舉個例子，75歲的英國滾石樂隊成員賈格爾（Mick Jagger）接受了TAVI後6周，就在推特上傳自己展現經典舞步的影片，換做是傳統開心手術是不可能辦到的。