3方向觀察及早診斷 多學科護理 防腎惡化

他們應該好好控制自己的病情，

預防自己患上CKD。

可惜在臨床上，許多人雖有風險卻不自知，掉以輕心，以致在被診斷出患有腎病時，已屬於第三或第四期的CKD。”

他提醒，除了糖尿病和高血壓，CKD的高風險群還包括長者（超過60歲）、過度肥胖、心臟疾病、有腎臟病家族史、痛風、長期服用止痛藥等。我們建議高風險群定期進行檢查，通過血液和尿液檢驗，以及早診斷腎臟病。

良好護理可避免洗腎

“而在被診斷患有CKD之後，病人也不該有‘CKD等於需要洗腎’的概念，實際上，患者須要知道，只要他們可以得到很好的腎臟護理，就能將其腎病病情穩定下來，如此一來病情未必會進展至腎臟衰竭進而需要洗腎。”

他說，理想中的腎臟護理該如何實踐？

慢性腎臟病在初期或中期是沒有症狀的。通過血液和尿液檢驗，及早的診斷至關重要。

慢性腎臟病的治療方向是延緩腎功能的惡化，避免腎臟衰竭。

多學科護理已經被證實，能提供慢性腎臟病病人最佳的疾病護理與治療效果。

“許多剛患上CKD的病人都有一個錯誤的概念：‘醫生定要馬上開一個非常有效的藥給我吃，以恢復我的腎臟功能。’以目前西方醫學的發展來說，真正流失的腎功能是無法被逆轉的，目前並沒有什麼特效藥物可以治愈CKD，我們真正能做的是將腎病病情給穩定下來，延緩腎功能的惡化，避免腎臟衰竭。”

他說，在醫學上，CKD屬於一種繼發性的破壞（secondary damage），是由其他身體病況所致，比如糖尿病、高血壓、急性腎損傷等種種致病因素。

因此，CKD的治療主要是針對這些致病因素加以控制，減少它們對腎臟的破壞，以此將病人的腎功能給穩定下來。

“誠如以上所提，約80%的CKD是由糖尿病和高血壓所致，所以在CKD的治療中，醫生十分注重血壓和血糖的控制，這是非常重要的一環。”

治療加飲食穩定病情

“然而，很多時候，控制血糖血壓及使用藥物也未必能夠有效穩定CKD病情，需要從其他方面下手，而這時候飲食就扮演舉足輕重的角色了。”

他表示，從醫學的角度，CKD病人從飲食中攝取的蛋白質越低，對腎臟的幫助越大，蛋白尿的控制就越好，但是，病人也要衡量自身營養的需求，如果蛋白質的攝取已降低至某個程度時，就要補充其他營養來平衡身體的需求了。

“市場上可用於補充或平衡CKD患者所需的營養是酮酸（keto acid），它是一種人體必須的氨基酸（essential amino acid）或優良的蛋白質。酮酸是一種不含氮的蛋白質，可減少尿素的生成和腎臟的負擔，並補充身體所需要的蛋白質，讓CKD病人在控制病情時達到營養攝取上的平衡。”

不同專才組團隊 助病人獲最佳護理

管理CKD是一個漫長的過程，從血糖血壓的控製到生活飲食習慣的改變，必須顧及方方面面，更講究平衡，這對病人來說，並非簡單的事。

林仕軍說，很多時候，病人需要許多的支援來協助他們更好的去護理自己的腎臟，而當中若只依賴腎臟專科醫生是不足夠的。

“我們必須了解，當一個醫生看一個病人，有的時間是非常有限的。而普遍上，一個腎臟醫生除了被賦予診斷腎病、擬訂治療方案、配藥、調整藥物劑量等重任，還被指望要確保病人遵從服藥、教育病人如何正確飲食、如何改變生活方式等事項。”

“甚至如果病人到了接近需要洗腎的階段，醫生還要向病人解釋不同的洗腎選擇、提供各個洗腎中心的資訊、引導病人如何去申請洗腎津貼等。”

“但在如此有限的看診時間內，我們實在很難期望一個醫生能將種種的護理面向都顧及好，這也是為什麼如今醫學界都極力提倡說，在管理各種慢性疾病時，應採取多學科協作的護理模式（multidisciplinary care，以下稱‘多學科護理’）。”

助病人申請醫療津貼

林仕軍提到，多學科護理指的是，除了主治的專科醫生，還得將擁有不同學科專業的醫護人員納入疾病的護理過程，共同組成一個多學科護理團隊，通過各個學科角度來協助病人達到最佳的疾病護理。

以一個CKD多學科護理團隊為例，團隊裡除了要有腎臟科醫生，其他重要的成員還包括：

專門護理腎臟的飲食治療師（renal dietitian）：教育並協助病人調整飲食習慣。尤其當病人需要透過酮酸治療來進行‘補充性極低蛋白飲食法’（supplemented very low protein diet）時，更需要飲食治療師的介入，協助維持病人營養攝取上的平衡。

專門護理腎臟的藥劑師（renal pharmacist）：審查醫生如何用藥、教育並協助病人如何遵從用藥。

CKD護士或衛教護士（CKD nurse/educator）：其概念類似糖尿病衛教員，協助醫生教育或加深病人對CKD的理解、協助醫生執行和協調各種護理工作。

醫務社工（medical social work er）：管理慢性疾病的醫療費用高，醫務社工可提供各種社會衛生醫療資源的諮詢，並協助病人申請各種醫療輔助津貼。

緩和療護專科醫生（palliative care physician）：如今CKD人口也出現老化現象，並非每一個腎衰竭的病人都適合洗腎，尤其當洗腎無法改善其生活品質時，就需要緩和療護團隊的介入，協助減輕病人的身體不適症狀。

血管外科醫生（vascular surgeon）：幫助病人及早進行動靜脈廔管（arteriovenous fistula）手術，減少緊急洗腎時放透析導管（dialysis catheter）的需要。

提升患者對腎病意識

他表示，現已有大量的醫學研究證實，若在管理各種慢性疾病時採取多學科護理模式，確實能提供病人最佳的疾病護理與治療效果。

“多學科護理所帶來的成效是多面向的，而且這都在臨床試驗上獲得證實。首先，它已經被證實可以提升和加強病人對腎病的意識和理解，因為病人是經由不同的醫護人員來學習到有關腎病的知識，而非單方面聽一個醫生的講解，因此病人對疾病以及自身病情會有更深刻的理解。”

“也因為病人對自身的病情有所理解，病人就有更高的自我效能（self efficacy）和自我照顧行為（self management），其控制和管理自身病情的信念會因此加強。同時，加上各個醫護人員各司其職，由不同的角度、方面提供病人專業的護理，自然而然的，就能更有效的控制及穩定病人的病情，進而成功延緩其腎功能的惡化。”

酮酸治療配合低蛋白 確保患者營養平衡

低蛋白飲食配合酮酸治療，是一個針對CKD的長期的營養治療法，短期使用將不會看到效果。

林仕軍指出，酮酸治療必須配合低蛋白飲食才能達到最好的效果。如果病人在開始酮酸治療後仍繼續攝取高蛋白飲食，那是不會有治療效果的。

“低蛋白飲食與酮酸治療對年長的CKD病人尤其重要，因為年長者一旦營養失衡，肌肉容易萎縮，自身免疫能力也會降低，更會提高感染和疾病的風險。所以，當我們向長者提出低蛋白飲食的建議時都會格外小心，要確保他們的營養達到一定的平衡。”

“此外，我發現一些病人獲處方少量的酮酸，可能被灌輸酮酸是‘補腎藥’的錯誤觀念，醫生有必要告訴病人酮酸的功能及正確用藥。實際上，醫學研究已經證實，補充酮酸的分量必須足夠，更必鬚根據病人的體重來計算，每5公斤1顆。比方說，如果一個病人一天內真正需要補充6顆酮酸，而醫生只給他2顆並告訴他這是補腎的藥物，那就無法達到真正的治療效果。”

酮酸治療3大原則

酮酸治療必須配合低蛋白飲食才能達到最好的效果。

補充酮酸的分量必須足夠，鬚根據病人的體重來計算，每5公斤1顆。

低蛋白飲食配合酮酸治療是一個針對慢性腎臟病的長期的營養治療法，短期使用是無法見效的。

請問醫生

初中期CKD無症狀

Q1.為何有腎病風險的人會不自知，反而掉以輕心，以致延遲診斷？

A1.最大的原因是初期或中期的CKD是完全沒有症狀的，許多人因此無法注意到疾病的開始。

另一個可能性是，不少醫生在發現初期或中期的腎病時，對病人說：“你的腎臟只是有一點點小問題”。

當病人接收到這樣的訊息，便也以為只是小問題，不嚴重。但我們要明白，這種慢性疾病在還沒變成大問題之前，都是由小問題開始的，若是在腎臟病初期沒有很好的去護理，當然就會慢慢變成一個大問題。

因此，我認為醫護人員在病情告知方面還是扮演着一個很重要的角色，他們應思考自己該如何去警惕病人，唯有如實告訴病人，病人才能做出相應的對策。

Q2.既然流失的腎功能無法被逆轉，但驗血報告卻指腎絲球濾過率（eGFR）有好轉的情況，這是為什麼？

A2.CKD患者的腎臟功能衰退，以致腎臟無法調適許多的變化，比方說飲食所帶給腎臟的壓力，這些壓力都會影響個人的腎臟功能。

有些病人的腎臟功能，在某些時候滑落的較快，那是因為在飲食調整上或藥物使用上沒有做好，但只要好好經過調整後，便會發現其腎臟功能，即其驗血報告上的eGFR值會“進步”，然而這情況我們只是成功的將腎功能穩定下來，並非成功逆轉了真正流失的腎臟功能。