糖友患NAFLD機率高 改變生活形態是關鍵

二型糖尿病（根據廣泛認可的國際標準）。

代謝失調（metabolic dysregulation）- 體質較瘦或正常（亞洲人群的定義為BMI小於23kg/㎡），但是存在至少2種代謝異常風險因素，譬如穩態模型評估——胰島素抵抗指數（HOMA-IR指數）在2.5及以上以及血漿超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平大於2mg/L等。

“NAFLD在二型糖尿病患中極為常見，如先前所述NAFLD被認為是代謝症候群的肝臟表現，而糖尿病也是代謝症候群的一部分，因此我們可說這兩種疾病是‘一體兩面’（two side of the same coin）的。”

評估鑒定及時獲治療

根據近年馬大醫藥中心（UMMC）2013年發表針對糖尿病患中NAFLD患病率研究，通過超聲波診斷出了近半（49.6%）患者有NAFLD。隨後在2019年發表的研究中，以較敏感的肝臟脂肪變受控衰減參數（Controlled Attenuation Parameter，CAP）來檢查則可看見約四分之三（72.4%）患者有NAFLD。

他表示，糖尿病患中不僅有高NAFLD患病率，他們也更有可能出現非酒精性脂肪性肝炎（Non-Alcoholic Steatohepatitis，NASH），意即NAFLD更嚴重的形式。NASH主要依靠病理學於肝切片發現肝小葉發炎 (lobular inflammation）和肝細胞氣球樣變性（hepatocyte ballooning）診斷。

NASH患者更容易出現肝纖維化、肝硬化或肝細胞癌。

“同一項研究發現，

在糖尿病患中通過肝臟硬度值（LSM）

診斷出的晚期肝纖維化的患病率為21%。

測出LSM在8000帕（kPa）

及以上的患者被轉介至肝腸胃科診所

和進行活檢，

可以發現83.1%患有NASH，

以及有87.1%出現一些級數的肝纖維化。

當中有超過三分之一（36.6%）的患者被測出晚期肝纖維化。”

由此可見，NAFLD在糖尿病患中的患病率很高，而糖尿病也是NASH和晚期肝纖維化的危險因素。這也說明了評估和鑒定這類患者的重要性，以便他們能及時接受治療。

改變飲食習慣52週  90%患者NASH獲緩解

如二型糖尿病第六版臨床實踐指南（CPG）所列，生活形態介入是NAFLD的主要治療方法。

體重減輕10%以上

陳華強指出，一項針對近300名經活檢確診NASH的患者，在經過52周生活形態的改變後，再次進行活檢顯示，當體重減輕10%及以上，90%患者的NASH得以緩解（resolution）以及45%的纖維化有所改善。

“此外，一些內分泌內科醫生也分享了糖尿病是如何通過生活形態的改變與減重來逆轉的，因此對於合併NAFLD的糖尿病患而言，生活形態改變仍是治療的基礎。”

“生活形態的改變包括採取均衡、低卡路里或量身定製（肥胖或過重的糖尿病患）飲食習慣以減輕體重為主，其中包括限制果糖攝取，譬如避免添加了果糖的飲料和高果糖玉米糖漿（high fructose corn syrup）食物。選擇複合式碳水化合物、高纖維食物和避免加工食品。”

另外，患者也應避免過量飲酒和戒煙。運動方面建議每天至少30分鐘，每週維持至少5天；或每週運動至少150分鐘以上。若採取強度運動則是每天20分鐘，一週維持至少3天；或每週至少75分鐘。

會處方他汀類藥物

他說，若病情需要，醫生會處方他汀類（statins）藥物用於治療NAFLD患者的血脂異常（dyslipedemia），以降低心血管疾病的風險。對於疑似或確診NASH和/或晚期肝纖維化的糖尿病患，則考慮使用胰高血糖素樣肽-1受體促效劑（GLP-1 receptor agonists）和/或鈉-葡萄糖轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2 inhibitor）。

不建議糖友 服維生素E治療

Q1.如何評估糖尿病患的NAFLD？

A1.醫生可通過簡單的血液檢查（譬如肝功能檢查和血小板計數）和FIB-4指數（fibrosis 4 Score）來做到這一點。

谷丙轉氨酶（ALT）和穀草轉氨酶（AST）可能代表NASH，但是排除其他肝炎常見原因也很重要，例如B型肝炎病毒感染、C型肝炎病毒感染、藥物或酒精引起的肝損傷等。患者也應進行腹部超聲檢查以診斷脂肪肝，併排除局部性病灶。

另外，可在3至6個月後重複檢查ALT和AST水平，若持續升高應考慮轉診肝腸胃科。

血清中ALT和AST水平加上血小板計數能夠計算FIB-4指數，可以很好地排除晚期肝纖維化。當FIB-4指數小於1.3，發生晚期肝纖維化機率小，在這種情況下可每2年至3年重複檢查。

若是指數在1.3及以上，則處於晚期肝纖維化的中高風險，應轉介進行肝硬度測量。肝硬度測量是一種簡單可靠的無侵入性測試，可用於診斷肝纖維化。

Q2.維生素E對合併NAFLD的糖友有幫助嗎？

A2.一般不建議他們服維生素E以治療NAFLD。對於合併NASH（較嚴重的NAFLD）的糖尿病患服用維生素E，我們的確有一些證據，但是它們無法達到可被列為治療方法的標準。

每日800IU的維生素E可顯著改善經活檢確診NASH的患者（無糖尿病）的脂肪變性、肝小葉發炎和肝細胞氣球樣變性。

然而，由於長期服用高劑量的維生素E，可能令全因死亡率增加以及稍微提高前列腺癌風險，其使用也受到了限制。

簡單地說，維生素E可用於NASH患者，但由於存在一定風險，醫生事前須與患者進行討論，並且通常僅限於經過肝活檢確診的NASH患者。