口服藥 易致皮膚乾燥 患牛皮癬須控制炎症

（吉隆坡訊）T細胞是人體白血球細胞中，一種很重要的免疫細胞，它在人體內巡邏以發現和抵禦外來入侵者，如細菌或病毒。

而牛皮癬病人的T細胞，卻會錯誤地攻擊健康的皮膚細胞，導致皮膚細胞增生的速度加快。

吉隆坡中央醫院皮膚專科顧問阿祖拉醫生（Azura Binti Mohd Affandi）指出，正常的皮膚結構，通常需要3周至1個月才能形成新的皮膚細胞，但是牛皮癬病人的皮膚細胞在3天內即能快速形成。這導致其皮膚細胞積聚於皮膚表面，造成皮膚變厚和出現銀色的皮屑。

“實際上還沒有任何人或研究知道真正的原因，但現今醫學界普遍認為情緒壓力、皮膚損傷或外傷、感染、藥物、環境過敏原、食物過敏原、遺傳因素等，都可能引發自體免疫系統失調，進而導致患上牛皮癬。”

面積超過10%為重度牛皮癬

他說，牛皮癬還無法被治癒，目前的治療只能減緩皮膚細胞的生長速度，從而減少炎症和瘙癢，還有清除皮屑，使皮膚變得清潔。

“治療方式取決於病人牛皮癬的嚴重程度，由輕度至重度，建議採取的治療順序為：外用藥物、光照治療、口服藥物及生物制劑。”

他表示，牛皮癬的嚴重程度可通過檢測病人的身體表面積來決定，少過3%的體表面積有病變區域可視為輕度牛皮癬，介於3%至10%間屬中度牛皮癬，超過10%則為重度牛皮癬。

“另一個較為複雜的評估法則是牛皮癬面積和嚴重程度指數（Psoriasis Area Severity Index，PASI），分數越高表示症狀越嚴重。”

療方用藥利與弊

外用藥物

保濕劑：協助恢復皮膚的表皮屏障功能，保持皮膚水分以免皮膚過於乾燥而不斷脫屑，同時有助於皮膚有效地吸收其他的外用藥物。

外用類固醇：協助減少病變區域的紅腫。不能長期使用，尤其強效的外用類固醇不該連續使用超過兩週，而溫和或中等強效的外用類固醇則可間歇性使用。

卡泊三醇（calcipotriol）：是一種外用維生素D3類似物，主要作用是抑制角質細胞分化，並用外用類固醇效果會更好。使用時可能會產生局部刺激和瘙癢的副作用，若每週使用超過100克可引發高鈣血症（hypercalcaemia）。

他扎羅汀（tazarotene）：是一種外用A酸（retinoids），用以正常化角質細胞的增生和分化，目前無法在我國市面上找得到。這藥屬妊娠禁忌藥，使用後會產生畸形（teratogenic）的胎兒。

煤焦油（coal tar）：具有抗炎和抑制皮膚細胞增生的效果，如含煤焦油的洗髮精，缺點是使用後會帶有氣味。

水楊酸（salicylic acid）：作為一種角質層分離劑（keratolytic agent），軟化並促使皮屑剝落。

對於所有的外用藥物，其塗抹劑量是很重要的。如外用類固醇不可過量塗抹，只需塗抹薄薄的一層在病變區域，而其他如煤焦油、水楊酸和卡泊三醇則可慷慨使用。一般建議一個手掌大小的病變區域，使用一個手指頭單位（finger tip unit）的劑量來塗抹。

光照治療

光照治療適用於擁有大面積牛皮癬病變區域的病人，照射部位可分為頭皮、手足和全身。

目前有3種光照治療適用於牛皮癬病人身上，即紫外線B光照治療（Ultraviolet B，UVB），可分為寬頻UVB與窄頻UVB（narrow-band UVB）兩類，以及補骨脂素（psoralen，一種光敏感藥物）搭配紫外線A光照治療（Ultraviolet A，UVA），簡稱為PUVA光照治療。

光照治療的副作用是曬傷、皮膚光老化（photoaging）、皮膚色素過度沉著（hyperpigmentation）、皮膚癌（進行PUVA超過1000次）。

需特別留意光照治療與一般走出戶外曬太陽是不一樣的，前者可以控制光照的時長與強度，後者則不行。況且不同的皮膚類型對光照的反應也不同，一般在進行治療之前會先讓病人進行測試以了解和監測其反應。

口服藥物

acitretin：是一種口服的維生素A酸，具抗炎效果，並改善免疫系統過度反應的問題。常見的副作用是口唇及皮膚乾燥。女性病人在服藥後的3年應避免懷孕，以避免產生畸胎風險。

甲氨喋呤（methotrexate）：葉酸（folic acid）拮抗劑，抑制細胞增生。孕婦、肝臟疾病、酗酒、肺結核、肝腎功能不良者須避免使用。

環孢素（cyclosporine）：對於牛皮癬和牛皮癬性關節炎有很好的控制。其副作用包括高血壓、損害腎功能、牙齦出血、胃腸不適、頭痛及骨質疏鬆症。使用期間不可同時合併光照治療，否則會增加罹患皮膚癌症的機率。

Apremilast：於2014年通過美國食品及藥物管理局（FDA）批准上市，目前馬來西亞市場還找不到。這是一種抑制磷酸二酯?4（PDE4）的小分子口服藥物，以控製過度活躍的自體免疫系統。其副作用包含腹瀉、噁心、頭痛和上呼吸道感染。

靜脈注射生物制劑

在過去的20至30年間，針對牛皮癬所進行的醫學研究已經大幅度增加，各種新藥也不斷地被開發，其中生物制劑（biologics）更為近年牛皮癬治療的一大突破，以皮下或靜脈注射的方法，控制過度活躍的自體免疫系統。

人體中免疫細胞需要通過“信使”（messenger）來傳遞信息，激活與調節，因此由蛋白質或抗體組成的生物制劑將會標靶這些信使，並與它們結合，從而阻斷這些信使和免疫細胞的相互作用，進而阻止免疫系統的過度活躍。

比如在牛皮癬病人體中發現高度活躍的信使就有白細胞介素17（interleukin-17）、白細胞介素17A（interleukin-17A）、白細胞介素23（interleukin-23），而應對它們的生物製劑分別為secukinumab、ixekizumab、guselkumab。

其他可用來治療牛皮癬的生物制劑有etanercept、ustekinumab、infliximab及adalimumab，其中前二者在馬來西亞被廣泛使用。

生物制劑的優點是其標靶是針對性的，所以可同時避免過分抑制正常的免疫系統。而其副作用為腹瀉和上呼吸道感染。

牛皮癬易引起併發症

Q1：請談談馬來西亞牛皮癬的盛行率。

A1：根據馬來西亞牛皮癬登記局（Malaysia Psoriasis Registry）的統計，從2007年至2018年，我國約有2萬1000名牛皮癬病人，但這個數據僅來自政府醫院，不包括私人醫院。據估計，約1%至3%的世界人口患有牛皮癬，如果以大馬人口來推算，我國預計有300萬至900萬的馬來西亞人患有牛皮癬。

Q2：請問牛皮癬的好發年齡是多少？

A2：30至40歲，正是一個成年人要積極建立家庭和事業的重要時期，所以疾病管理相當具挑戰性。儘管如此，牛皮癬仍然可以在任何的年齡發生和被診斷。

Q3：遺傳佔牛皮癬病發因素的比率為多少？

A3：據馬來西亞牛皮癬登記局統計，只有約30%的病人有家族發病史，並不高。就如以上真實案例中的帝魯，他沒有任何家族發病史卻還是患上。另外，有時牛皮癬也會隔代遺傳。

Q4：牛皮癬可分為幾類？

A4：牛皮癬的種類可分為斑塊型牛皮癬（plaque psoriasis，佔所有牛皮癬病人的85%）、紅皮型牛皮癬（erythrodermic psoriasis）、膿皰性牛皮癬（pustular psoriasis）、逆向型牛皮癬（inverse psoriasis） 、掌蹠牛皮癬（palmoplantar psoriasis）及滴狀幹癬（guttate psoriasis）。

Q5：牛皮癬只是一種皮膚疾病？

A5：牛皮癬不只是一種皮膚疾病，它很容易引起各種並發症。據馬來西亞牛皮癬登記局統計，有17.9%的牛皮癬病人患有糖尿病，26.3%有高血壓，5.6%有缺血性心臟病，1.5%有中風。因此，控制牛皮癬的炎症和維持身體健康對牛皮癬病人來說極為重要。

被保安員“請出”泳池

患牛皮癬33年遭歧視

牛皮癬患者馬來西亞牛皮癬協會副主席帝魯（Thiruchelvam）指出，現年65歲的他在32歲時發現自己患有牛皮癬。

“一開始我只是注意到有許多頭皮屑掉落，後來發現這些頭皮屑竟然是片狀型的，接著身體也慢慢出現許多紅斑。醫生診斷我患有牛皮癬，奇怪的是，我家中不曾有任何人患有牛皮癬！”

當時，皮膚科醫生告訴他：“你必須學會忍受它，與它共存。”

心血管植入4支架

那時互聯網仍未被廣泛使用，大眾對牛皮癬一無所知，同事紛紛向他獻計，建議他採用更強效的頭皮屑治療方法。他也曾因病被歧視，被保安員“請出”泳池，不允許他繼續游泳，“他覺得牛皮癬會傳染，實際上是不會的。”

從外用藥物、光照治療到口服藥物，帝魯都嘗試過了，“33年了，我的牛皮癬仍無法達致完全緩解（complete remission，指所有病灶都已消失），只能不斷去控制。而且牛皮癬容易引起併發症，如心血管疾病，我的心血管目前就植入了4個支架。”

“偶爾會有些情緒，感到無助，因為問題一直無法解決。幸而我的妻子尼瑪拉（Nirmala）非常體諒我的身體狀況，因為她父親也同樣是牛皮癬病人。”

他說，每個人都會在生活中遇到各種各樣的逆境，而如何回應這些逆境，也一併塑造我們成為怎樣的人。我試著告訴自己，我仍然能夠張開雙眼看世界，身體可以自由活動而非癱瘓，可以做任何我想做的事，我實際上比許多人都幸運好多。