【譫妄專題】昏睡變昏迷 遲治療恐致死 長者住院 小心譫妄上身

她表示，因精神障礙所引起的精神疾病只有極少部分會在銀髮期才開始出現，但如果一名長者有譫妄並伴有失智症，那在診斷上將會更加棘手，此時醫生必須通過確定神志錯亂出現的急緩、以往的精神功能情況來區分譫妄和失智症，或者也可通過提問來評價患者思維功能的各個方面即精神狀態檢查 。

對於神志錯亂突然加重的患者，即使患者在之前已診斷有失智症，醫生也應按照譫妄來處理，這是因為患有失智症確實有引發譫妄的可能性，而有些患者更同時有失智症及譫妄。

譫妄的發生是急性及可在數小時至數天內瞬間嚴重，此時患者的行為會變得多變，就如喝醉酒然後越來越醉，因此最典型的標誌就是無法集中注意力，在處理新信息時很困難，也無法複述近期或週遭發生的事，並且會出現定向障礙。

“突然發生時間和地點錯亂也可能是譫妄的早期症狀，若是症狀持續惡化，患者甚至會忘了自己或身邊人，出現神志錯亂、四處亂逛及語無倫次，同時意識水平出現嚴重波動，即一時過度亢奮，一時遲鈍瞌睡，其他症狀也會在數分鐘內出現變化，一般上到了夜間情況會更嚴重，因此在醫學上也稱為‘日落現象’。”

患者偏執妄想被迫害

此外，患者在睡眠時會有很多動作，或者在睡眠週期顛倒，即白天睡覺夜間清醒，有些患者則會被奇異的視幻覺驚嚇，看到一些不存在的人或事物，也有些患者會出現偏執，感覺被迫害，產生妄想，如錯誤信念對感知或經歷的誤解。

而她強調，患者的人格和情緒也可能出現改變，正如前述曾提及，一些患者會變得非常安靜、性格孤僻，沒有人注意到他們處於譫妄狀態，但與此同時另一些患者則會躁動不安或來回踱步。

服用藥物會導致患者出現譫妄症狀，表現為昏昏欲睡和性格孤僻，但若是服用苯丙胺（俗稱安非他命）或停止服用鎮靜藥物的患者，則可能出現攻擊性和活動過多的狀況，也有一些患者會交替出現這兩種行為。

那譫妄究竟是否有生命危險呢？，對此，鄭惠蔙稱，譫妄可持續數小時、數天甚至更長時間，視病因及嚴重程度，假如無法及時確診及給予治療，那患者會逐漸出現嗜睡及反應遲鈍，需要強烈的刺激才能喚醒，這種情況稱為昏睡，而昏睡可以演變成昏迷甚至是死亡，因此必須對此加以注意。

4項症狀確診為譫妄

既然譫妄難以識別及缺乏全面的臨床症狀，那該如何診斷呢？根據第五版精神疾病診斷與統計手冊（DSM-5），患者必須有以下4項症狀才能被確診為譫妄：

1/注意力障礙明顯，即對環境的認識清晰度下降，伴隨集中力、保持力或轉移注意力的能力下降，這種意識障礙可能較輕微，最初僅表現為昏睡或注意力分散，因此醫生或家人常常會認為與原發性疾病有關，而不給予重視。

2/認知改變比如記憶缺失、定向障礙、語言障礙等，或出現之前存在或目前存在的失智無法解釋的知覺障礙。

3/這種障礙在短期內，通常為數小時至數天出現，表現為急性起病，一天當中症狀往往會出現波動。

4/來自病史、體格檢查或實驗室檢測結果的證據表明，這種障礙由全身疾病狀態、物質中毒或物質戒斷直接導致，患者注意力和認知的改變不應發生在他覺醒水平嚴重降低，比如昏迷的情況下。

或有嚴重潛在疾病 及時發現可逆轉

譫妄為銀髮族常見的健康傷害之一，它的風險因素包括年紀以及各種慢性疾病纏身，甚至濫用藥物或酒精也能對患者造成傷害。

惟慶幸的是若能及時發現並對症下藥治療，很多時候譫妄仍有逆轉機會。

鄭惠蔙說，當一名長者突然出現神志不清、語無倫次、意識障礙、記憶錯亂或時空交錯，千萬別輕視它的存在，因為很大可能是身體通過這些症狀傳達出健康訊號，比如尿道炎、低血糖、電解質失衡甚至是常見於長者的譫妄（delirium），倘若無視它，不僅會導致患者出現更嚴重的傷害，甚至可能會有生命危險。

錯誤服藥加重症狀

她指出，以譫妄為例，它的風險因素包括了患者年齡增長；罹患失智症、憂鬱症、其他精神疾病、中風；過去曾有譫妄病史；感覺障礙及視聽障礙；營養不良；服用超過3種或以上的藥物，患有共病尤其是腎或肝功能損害後；曾經歷一次手術後；患者已接近生命盡頭；或者是長期濫用或依賴酒精及藥物等。

不遵循指示錯誤服用藥物或者延誤就醫是造成譫妄的症狀加重兩大因素，此外一些已存在的慢性疾病也會加劇症狀，因此若患者有服用可影響大腦功能的藥物如精神科醫生所開的藥物，一旦出現譫妄現象須立即就醫，很多時候及時就醫往往可讓譫妄獲得治癒的機會。

年齡是導致譫妄的關鍵因素，也因此對比成人的話，銀髮族出現譫妄的機率會更高，再來是銀髮族對不同藥物格外敏感，比如鎮定劑就是一種會影響大腦功能並且易誘發譫妄的常見藥物。

但一些不影響大腦功能的非處方藥如抗組織胺的藥物也會誘發譫妄，歸根究底與銀髮族對藥物的抗膽礆能作用更加敏感有關，而神志錯亂就是後果之一。

她表示，另一個造成銀髮族出現譫妄機率更高的原因是，隨着年齡增長而大腦變化所導致，銀髮族因着腦細胞減少特別是乙酰膽礆（acetylcholine）的水平降低，一旦受到任何刺激，比如藥物、疾病或環境所致，因乙酰膽礆水平降低都會影響腦功能而誘發譫妄。

此外，銀髮族會有其他共病如中風、失智症、帕金森氏症等可導致神經退化性變疾病，或者是脫水、營養不良及癱瘓等也會誘發譫妄。

她表示，有太多可誘發譫妄的因素，加上也很難準備辨識，因此一些詳細的檢查比如血液檢驗、影像學檢查就有必要了。此外，量表檢查對診斷譫妄也有一定的幫助，比如蒙特利爾認知評估 （MOCA）以及簡易精神狀態檢查（MMSE）有助於區分患者究竟是譫妄，抑或思覺失調或憂鬱症。

必須儘快找出病因

值得關注的是，因為譫妄的背後可能有嚴重的疾病，包括一些可導致患者在短時間內致死的疾病，所以必須儘可能找出病因，一旦確定病因後着手給予針對性治療，往往可以及時逆轉譫妄。一般上醫生必須先區分譫妄和其他影響精神功能的疾病，並且儘可能地採集更多的過往病史及進行體格檢查和其他檢測等。

“必要時可諮詢患者的家人、友人或其他觀察者包括急診醫護人員得到更多相關信息，這是因為很多時候患者已無法回答，尤其是神志錯亂的開始階段，症狀的演變速度、身體及精神狀況，目前正服用的藥物，或是否有喝酒及濫用藥物等（這點對年輕患者尤其重要）。”

再來就是患者是否有服用哪些膳食補充劑，包括哪些草藥及劑量，近期是否有自行或在醫護人員指示下加減藥物，另外也可通過檢查患者的病歷、藥瓶以及其他紀錄等獲取更多信息，而患者曾使用的支票簿、不同的賬單、近期的信件或曾安排的約會等，都能提示到底患者的精神功能有否出現改變。

發作伴有激動幻覺

她提醒，假如譫妄患者發作時伴有激動、幻覺、妄想或偏執等，必須區分它與精神障礙引起的精神疾病，包括躁鬱症或思覺失調症的，值得注意的是，後者並不會出現神志錯亂、喪失記憶或者是意識水平也不會改變，至於銀髮族若是出現精神疾病一般會被告知是譫妄或是失智症。

對可能患有譫妄的人可採取精神狀態測試 ，可先詢問患者問題，以確定對主要問題是否不能集中注意力，例如要求他在聽完名單後，確定已經能領會內容然後予以重複，若是譫妄的患者是無法做到這點，其他測試包括其他問題或任務，例如測試短期和長期記憶、命名對象、寫句子和複製形狀等，假如一位有譫妄的患者可能會過度神志錯亂、激動或無法對此測試做出反應。

房裡掛時鐘家人照日曆 改善患者定向力

為了防止銀髮族在住院期間發生譫妄，家庭成員可以要求醫護人員提供幫助，包括鼓勵患者定期到處走動、將家人照片、時鐘放在房間裡、儘量減少夜間的干擾和噪音、確保患者有充足的飲食。

鄭惠蔙建議，患者家人可通過探望並與患者交談，幫助其保持定向感，而由於譫妄患者易受驚嚇，家人的聲音有令其平靜的效果；此外一般措施也同樣重要，應儘可能保持環境安靜舒適，有充足的光線，使患者認識到房間裡有什麼和誰在他們的房間裡、以及他們所在的位置。“建議在房間裡放上時鐘、日曆、和家人的照片，可以幫助患者改善定向力，而家人應儘量保證患者的安全和提醒他們時間及地點。”

擬定措施預防傷害

家人也必須注意的是，對於有譫妄的患者，他們容易出現許多問題包括脫水、營養不良、失禁、跌倒和壓瘡，因此需要格外小心防止這些併發症。

正如前述所提及，一些患者會表現極度不安或出現幻覺，極有可能會傷害自己或其他照護者，因此必須擬定一些措施來預防傷害，包括鼓勵家人與患者待在一起、將患者安置於靠近護士站附近的房間、儘量避免使用靜脈輸液管、膀胱導尿管、或帶襯墊的約束裝置之類的設備，這是因為它們會加重患者神志錯亂和不適，從而增加受傷的風險。

“不過有時為了避免患者拔除靜脈輸液管及跌倒，必須在住院期間對患者使用帶襯墊的約束裝置，此時必須由經過培訓的工作人員小心使用約束裝置，在頻繁的間隔鬆開，儘快停止使用，因為約束裝置可使患者不安並加重躁動。”

那是否可以使用藥物來控制譫妄呢？她重申，只有在所有措施都無效後，才能使用藥物來控制譫妄，而抗精神病藥物是其中一種常使用的藥物，然而藥物可能延長或加重譫妄，有些具有抗膽礆能作用的藥物，會造成患者出現如神志錯亂、視力模糊、便秘、口乾、頭暈、開始和繼續排尿困難，或者膀胱失控等問題。

藥物或增中風風險

“當然較新的抗精神病藥物可能會比舊藥物有較少的副作用，但是如果長時間使用，新藥可能會導致體重增加和高血脂症，並增加患者得二型糖尿病的風險，而在老年精神病和失智症患者中，這些藥物可能會增加中風和死亡的風險。”

至於鎮定劑，例如勞拉西泮（lorazepam）可用於因戒斷鎮定劑或酒精引起的譫妄，但不能用於治療由其他疾病引起的譫妄，因為它們可以加重意識障礙或反應遲鈍，在銀髮族身上尤為明顯，所以在開這類藥物處方時，醫生應加以小心，尤其是對銀髮族，應儘量使用最低的劑量，並儘快停藥。

譫妄症狀出現提示着患者處於急性危險狀態，其預後有以下幾種情況：

1）不少患者在短期內（如一週內）會恢復正常，通常對病中情況不能完全回憶起。

2）並發其他疾病或造成功能損害。

3）譫妄引起的死亡率較高，研究結果顯示其死亡為22%到76%不等。

年齡和失智症是最為重要的誘發因素，可能會帶來嚴重的死亡風險，然而造成譫妄還有很多種原因，值得慶幸的是在大多數情況下，譫妄是可逆的，只要找出原因，對症下藥即可。

因併發症 35%患者1年內死亡

譫妄一般分為3種臨床亞型，其中包括：

1/活動過度型譫妄

即患者一般處於高度覺醒狀態，並伴有坐立不安、激越、幻覺和不適當行為。

2/活動減退型譫妄

患者一般具有昏睡、肢體活動減少、語無倫次和缺乏興趣的表現。

3/混合型譫妄

同時具有活動過度型和活動減退型的症狀，至於在醫學術語中提及的“亞症候群譫妄”則指部分消退或不完整形式的譫妄。

併發症致認知能力降

對醫生而言，譫妄非常普遍，也是銀髮族入院的主要原因，而且死亡率可達到10%至26%，因它而出現的併發症如感染、跌倒、骨折、褥瘡等，以及造成患者軀體功能和認知能力下降，並且延長住院時間及預後不佳等，都說明了及時察覺譫妄至關緊要。

鄭惠蔙指出，研究發現，因譫妄而入院的患者死亡率極高，而之後需要特別照顧或須重新入院接受治療的機率也很高。以年長患者為例，他們的住院時間會更長，治療費用更昂貴，出院後的康復時間也會較長，但儘管如此，譫妄還是經常被低估，加上診斷不足和管理不善，以致入院率及死亡率一直居高不下，假如可以及時診斷譫妄並給予針對性治療，相信將有更多患者可受惠。

症狀持續數週或數月

對譫妄的延誤不僅降低完全康復的機率，甚至有些患者會逐漸惡化成諸如失智症的慢性腦功能不全，值得注意的是，即使在治療開始後，患者的一些症狀仍可能持續數週或數月，症狀的改善會較為緩慢，必須給予更多的關注。

“以同年齡但一位有譫妄，另一位則沒有譫妄的患者為例，兩人在入院後，前者在住院期間出現併發症包括死亡的機率會高於後者。”

“根據統計，大約有35%至40%曾住院或住院中的譫妄患者在1年內死亡，不過死因往往是其他併發症或更為嚴重的疾病。”

報導 \ 梁盈秀