【肛瘺專題】及時治療可根治勿把肛瘺當痔瘡

文:何建興 整理:梁盈秀 （吉隆坡訊）“為什麼我會覺得肛門處不時會有難聞的液體滲出？”當一名患者申訴這種情況時，很大可能就是肛周疾病之肛門瘺管，也就是民間俗稱的“老鼠偷糞”。 盡管肛瘺不會造成直接的生命危險，但周而覆始的痛及不適卻足以摧毀一個人的意志，因此及早求醫尋求正確治療才是關鍵所在。 在談及肛周疾病時，很多人第一想到的就是痔瘡（hemorrhoids），殊不知另一種肛周疾病肛瘺（anal fistula）或肛門瘺管也困擾很多的患者。與痔瘡因局部血管擴張所造成的病變不同，肛瘺的形成是細菌感染造成，不過由於兩者皆位於肛門處，因此很容易產生混淆。 由於這類細菌感染發生在肛門處，也造成一些患者難以啟齒或羞於求醫，但其實它發生與一般細菌發炎沒差，只要及時治療是可以根治的，只是因缺乏對它的認識及不曉得如何求醫，以致一些患者平白無端地飽受痛苦折騰，實屬叫人痛心不已。 50%肛周膿腫發展成肛瘺 大腸外科顧問劉志偉醫生（Dr Law Chee Wei）指出，在理解肛瘺前須了解一個主要形成因素，即肛周膿腫或肛腺感染（cryptoglandular hypothesis），它指的是急性感染化膿的病症，肛周膿腫和肛瘺可謂“難兄難弟”，也可視為同一疾病中的不同階段，研究顯示有高達50%肛周膿腫的患者會發展成肛瘺。 “造成肛周膿腫的細菌包括來自人體排泄物的大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、綠膿桿菌、厭氧性菌或結核桿菌等，通常是好幾種細菌混合感染形成膿液。肛周膿腫的發生源自肛竇受感染，持續的細菌感染形成膿液，隨後皮膚表皮出現硬塊膿腫及破開（可以是自行破潰或手術切開引流）流出膿液。” “但若是這些膿液無法流出，或引流做不好，那膿液就會在肛管直腸周圍的間隙形成更多感染及形成不正常的發炎性管道即為肛門瘺管，此時若及時發現並給予針對性手術治療，尚可很快改善症狀，可是一旦延遲就醫，肛門瘺管的膿液就會四處‘流竄’，那它就會從簡單的瘺管變成一個接一個錯綜覆雜的瘺管，猶如老鼠打地洞般（這也就是為何肛瘺也被稱為老鼠偷糞），此時才進行治療就非常棘手，治愈率也減低。” 他透露，肛瘺一般上沒有生命危險，但它會對患者造成在生活方面出現生理及心理層面的傷害。前者指的是長期發炎與不時急性膿腫對身體所造成的破壞，再來若是持續不治療，就會形成越來越覆雜的瘺管，使治療更加棘手，這不但影響患者的生活素質，至於心理層面則多次手術治療後一直無法痊愈所造成的精神壓力。 “根據統計，肛瘺的平均患病率為每10萬人中有8至23人，此病好發於中年人，男性比女性普遍。大約90%的肛瘺是由肛腺感染引起的，其次為腸道發炎如克隆氏症（Crohn's disease）所造成，其他較少見的原因包括結核菌感染、創傷、化膿性汗腺炎、愛滋病感染、性病、放療或惡性腫瘤等。” 急性膿腫需動手術引流 以下是3個真實病例，將有助於讓更多人更清楚了解及分辨到底本身是否有肛瘺問題，以及在之後該如何處理。 病例1：患者陳先生現年40歲，半年前因肛門左側忽然疼痛及腫脹而進院，醫生診斷為肛周膿腫（perianal abscess），隨後進行了手術引流，傷口也逐漸覆原，不過到最後剩一個小孔，盡管不痛，但不時會流出膿汁。 病例2：患者M小姐現年38歲，2年前因肛門左側疼痛入院，經醫生診斷為肛周膿腫，與之前那位患者一樣進行了引流，傷口在1個月後痊愈了。 1年前她再度因肛門後面出現肛周膿腫，在進行手術引流後也好了，只是現在肛門左側又再出現疼痛。 病例3：患者A先生今年50歲，4個月前申訴右臀部疼痛，在服用抗生素後膿汁自行破潰流出，疼痛也減少了，但有個小孔不時會流出少量血水，每次自行服用抗生素後，小孔就會關閉，但不久後又再覆發，一直都無法根治。 以上3個病例患者，從症狀來看都有可能是有俗稱“老鼠偷糞”的肛瘺。 那麼當一名患者已有肛周膿腫問題而求醫時，醫生會怎麼治療呢？基本上可取決於當時患者是否有急性膿腫而疼痛，抑或只是小洞口不時有膿液或血水滲出而不疼痛。 “如果當時是急性膿腫，當務之急是進行手術引流。除了臨床診斷，由於疼痛的關系，醫生會以通過麻醉狀態下檢查（Examination Under Anaesthesia，EUA），確定膿腫的所在位置以進行引流，同時也檢查是否有瘺管的存在，如在進行引流時能同時進行肛管超聲波（endoanal ultrasound）檢查，就可更確定膿腫的正確位置，在下刀就更有把握。如果膿腫已發展形成瘺管，在超聲波檢查下也會無所遁形。” 手術成功率70%至80% 他說，如果發現瘺管，除了引流，醫生也會進行掛線。所謂的掛線就是使用一條粗細及韌性類似橡皮筋的矽橡膠掛線穿過瘺管再紮緊，若是有一個以上的瘺管就須進行相同步驟數次。 為何要進行掛線呢？其目的是為了下一次瘺管手術而作準備。在患者有急性膿腫的時候，由於感染程度嚴重，進行任何的肛瘺手術都會以失敗告終及徒勞無功，此時最重要的目的是引流及清洗，減低感染的程度。 “掛線的目的是讓引流的傷口始終保留一個小出口，好讓膿液可持續小量的流出，不會累積在內部而再度形成急性膿腫，甚至形成更多瘺管。待感染程度大大減低後，才安排第二階段的手術來關閉瘺管。” 在正常情況下，肛管超聲波都能正確圈定膿腫的部位與瘺管的位置，幫助醫生制定合適的手術治療方案，這對於提高治愈率及減低肛門括約肌的損傷有很大的幫助。不過在一些特殊情況下，醫生也會采用磁力共振造影（MRI），以了解病灶所在。 總而言之，隨着越來越多醫療科技的開發，在面對肛瘺問題時，醫生有了更多的“武器”在檢驗及治療上，而患者也無須再糾結是否求醫，越早發現方能在問題尚未嚴重時給予針對性治療，避免飽受日後本來可避免的折騰。 “肛瘺雖不會造成直接死亡，但發炎而形成的膿液周而覆始地不時從肛門或肛周滲出，使到患者沒日沒夜飽受折騰，而更甚的是盡管醫學不斷地進步，但肛瘺手術的成功率並不高，只有約70%至80%而已。 一些較為嚴重與覆雜病例中，患者在多次手術後仍以失敗告終，因此，肛瘺手術對醫生而言，不僅難度高甚至常常不被患者所理解，所以它屬於相當冷門的手術。” 當問到為何肛瘺手術會如此棘手呢？他指出，關鍵在於必須正確圈定瘺管的所在位置，以及確定瘺管通往肛管出口，即所謂的內口。 封閉內口手術成功關鍵 “由於內口多數時候並非肉眼可見，必須借助肛管超聲波（endoanal ultrasound）或磁力共振造影（MRI）才能正確地找到內口所在，否則就無法徹底解決瘺管問題，因為只要排泄物經過肛管的內口位置，就會有細菌感染的可能性，所以在手術中找到內口再把它封閉是手術成功的關鍵所在。” 他說，另一個棘手之處就是在“動刀”時不可傷及括約肌，人體肛門的結構很精密，由不同的肌肉及組織所組成，因此下刀時須謹慎，否則就會對括約肌造成一定程度的損傷，以至失禁。肛瘺屬於細菌感染造成發炎的疾病，而瘺管可被視為一條布滿細菌的隧道，那一般上用於對付細菌的抗生素（antibiotic）是否能起到遏止或消滅全部細菌的作用呢？ “以肛瘺而言，由於抗生素能夠殺菌，減少瘺管內細菌的數量，因此肛瘺患者會告知在服用抗生素之後，肛周的“小孔口”（即肛瘺位於肛門硬塊紅腫處且破潰的洞口）開始愈合。” “然而由於肛管內的細菌繼續經由內口進入瘺管，因此感染好轉只是暫時性，當細菌再度增加後，患者又再感到疼痛，抑或膿汁再度滲出，若持續使用抗生素的話，更可能造成在瘺管的細菌出現抗藥性（drug resistance），所以，如果肛周膿腫已發展成了肛瘺，手術治療就有必要了。” 位置接近肛門 低位採切開手術 當肛周膿腫已成肛瘺，只服藥不手術恐衍抗藥性，以目前的技術而言，肛瘺手術主要有以下幾種，在決定何種手術最適合時，醫生的考量包括內口的所在位置（低位肛瘺或高位肛瘺）、肛瘺的覆雜性以及患者之前所進行的肛瘺手術等。 劉志偉指出，所謂的低位肛瘺指的是內口位置比較接近肛門，即較少觸及括約肌，那瘺管切除或切開手術（fistulectomy or fistulotomy）就比較合適，這是一種從內口至外口將整條瘺管全部切除的手術，但它不適宜高位肛瘺患者，否則就會造成患者的括約肌受損，造成失禁。 ERAF治療高位複雜肛瘺 “若是高位肛瘺（即距離肛門較遠），括約肌間瘺管結紮術（Ligation of Intersphincteric Fistula Tract，LIFT procedure）以及直腸粘膜瓣推移術（Endorectal Advancement Flap，ERAF）是常用的手術方式。” 他說，前者是從內括約肌與外括約肌之間的空隙下刀，把瘺管（即病理性的發炎管道）切除，再把瘺管經過括約肌的洞口縫合，阻斷與肛管的通道，從而達到治愈肛瘺的效果。 後者是高位且複雜肛瘺的手術治療，通過切除瘺管內口、病灶周遭及瘢痕組織，在傷口上方遊離黏膜瓣修覆傷口，在源頭上直接阻斷瘺管與腸腔之間的聯系以治愈肛瘺。 “其他治療高位肛瘺的方法也包括使用類似內窺鏡的肛瘺鏡（Video Assisted Anal Fistula Treatment，VAAFT），來輔助治療肛瘺，它的操作就如把內窺鏡置入瘺管，從而更精準地找到內口，在不切開括約肌的情況下進行手術，猶如一隊消防員進入隧道，在封鎖內口後就拿起手上武器燒死隧道壁的細菌。” 紅線位置是低位肛瘺，而藍線則是高位肛瘺，兩者的手術選擇有所不同。 肛周膿腫肛瘺症狀相似 另一種類似的手術但使用激光，即瘺管激光閉合術（Fistula tract Laser Closure，FiLaC），它的目的也是一樣在瘺管內用激光消滅細菌。最後一種就是使用人體可接受的纖維蛋白密封劑（fibrin glue），通過把瘺管封合，不過這類手術的成功率不高。 “其實肛瘺並不罕見，但以本地患者為例，面對肛瘺時往往不曉得該去何處求醫。而它在民間的另一名字即為‘老鼠偷糞’，指的就是老鼠打地洞搬運糞便，為此民間也有很多所謂的治療方法，只是從循證醫學的角度來看，手術才是有效的治療選擇。” 由於肛周膿腫與肛瘺的症狀相似，患者都會發現有膿液滲出，因此僅從症狀是無法確認到底患者是否已有瘺管。如果膿液持續流出或周而覆始地滲出，需由專業醫生檢查，配合肛管超聲波或MRI，那瘺管就無所遁形，如此才能對症下藥及藥到病除。

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