【本地醫療】視病情決定治療方案通波仔搭橋擊退冠心病

文◆陳秋蕾 整理◆梁盈秀 高膽固醇、脂肪囤積、鈣化和抽煙是造成冠狀動脈疾病發生主因。而治療方法有三，即服藥、服藥兼實施血管成形術或心臟繞道手術。 醫生會以幾個要素來擬定適合患者的方案，包括冠狀動脈阻塞點多寡、年齡、身體狀況及個人意願等，以達到理想的治療效果。 （吉隆坡訊）心臟是一個泵動血液供應的一個重要器官，也就是說，它可以將有氧血液泵送到全身，並將脫氧血液泵到肺部，補充氧氣，與心臟相關的疾病多不勝數，在各心臟疾病中，冠狀動脈疾病，或稱冠心病，是眾人不會感到陌生的心血管疾病。 而前述提及的血液供應乃是通過心血管輪送，但有些人的血管內部發生病變，以致造成血液流通受阻，進而引發上面所說的冠狀動脈疾病。 血管輕微變窄可服藥 心胸肺外科專科顧問陳國明醫生（Dr.John Chan Kok Meng）指出，血管病變的發生是因高膽固醇、脂肪團積和鈣化，使到原本正常的血管變得狹窄。如果變窄程度僅屬輕微，大多數病患在服食指定的藥物後，便可控制導致其變窄的風險因子，如膽固醇、血糖、血壓等。 病人可服用放鬆心臟脈動的藥物，讓血液能較順暢地流經心臟；或可服用稀釋血液的藥物，如此可減少血液在狹窄處凝結的幾率。 慶幸的是，大部分患者借由上述藥物的治療，成功控制病情。因為只要病情不嚴重，就可通過藥物控制病狀，再加上注意日常生活，即能防止其繼續惡化。 “不過，若服用了藥物依舊無效， 比如病人感到胸口疼痛或呼吸急促、困難， 那麼，此時就必須採用另一種治療方案， 即血管成形術，亦可稱為經皮冠狀動脈介入治療 （Percutaneous Coronary Intervention，PCI）， 或心臟繞道手術（Coronary Artery Bypass Surgery，CABG）。” PCI就是俗稱的“通波仔”。術者通常會在手臂或腳的動脈上注射局部麻醉，接着把細小的導管置入動脈血管中。在X光的引導下，將這根導管推至心臟處，直達主動脈、左冠狀動脈，及右冠狀動脈，並通過注射造影劑找出阻塞處，复把導管推至堵塞處。 一旦確認冠狀動脈堵塞的點，醫生即植入支架，被裹上塑料護套（氣球）的支架被壓縮至很小，當我們把鞘拉向後，支架就會張開，即可打開變窄的動脈。 新一代支架藥性更持久 一般上，嚴重鈣化的病患或多個冠狀動脈病變病變者最適合進行CABG，此手術可延長這類病患的壽命之餘，也讓他們享有最佳的生活品質。然而，有些病患年長或患有多種疾病，風險較高，所以醫生得先實施冠狀動脈旋磨術（Rotational Atherectomy，RA） ，即先鉆孔和打通覆蓋於血管壁的鈣質斑塊，再進行PCI。 值得一提的是，目前所使用的涂藥支架（drug coated stent）已提升至新一代，其藥性更持久有效。 他說，至於CABG，過程就比PCI複雜得多。在實施CABG時，我們在人體的其他部位，如胸壁、手臂或腿取出血管，將取出的血管與原來的血管連接後，复將另一端與心臟處縫合，即繞過了堵塞處。由於已繞開整個危險區域，所以即便日後出現新的病變也無礙，因為血液仍然可以到達終點。 既然都是心血管疾病，採用上述兩種的其中一種方式來做治療，是否皆可達到效果？陳國明坦言，這其實未必行得通。 醫生以其專業的判斷，依據各個因素，如病症、嚴重程度、年齡、身體狀況及個人意願等，來採取相應的醫療干預與方案，如此方可達到理想的治療效果。 “舉個例子，病人的病情不算嚴重，在步行時感覺胸口疼痛，這就是我們所說的穩定型冠心病，我們可從進一步的檢查中得知冠狀動脈疾病嚴重程度，來決定患者的治療方案，即藥物治療、PCI或CABG。” “有些病患感到不適，心臟非常疼痛，當血管突然完全阻塞時，就會發生這情況。我們稱之為心臟病發作，醫治上面的病況，採用PCI是最理想的方案。 服藥後症狀持續進行PCI 他做進一步解釋說，在大多數心血管堵塞情況不甚嚴重者，服藥的預後效果是非常理想的，但若在服藥後症狀仍舊持續，建議進行PCI。 對於堵塞發生於多個血管者，有些患者甚至是一根血管中就有多個點阻塞，實施CABG是可行的，因為這可讓病患活得長久，免受症狀折磨，只是對於年長者或患有其他疾病的人群，則會面對較高的風險。其實採用PCI未必不可，但這有可能會給其日後帶來問題，而需要更多的醫療干預。 其主要原因是在置入的支架前或後，有可能會產成新的疾病，同時醫生也不排除支架內部發生病變的可能性。當病人再次感到不適就必須動手術，此時就得再放入另一個支架。 從這類案例中，醫生發現對於情況較嚴重的病患，如果在其各個堵塞的心血管植入多個支架的話，這並不會帶來長期性的理想療效，其症狀也無法改善。 “如病患的心血管多處發生阻塞，或稱之為多血管病變（multi-vessel disease），以長遠的成效及日後面對的風險來看，我們一般上都不會建議PCI，而是選用CABG為宜。” 70歲以下建議進行CABG 人體的心血管就像是一條原本通往小鎮的高速公路，前段路被堵死，但醫生後來新建了一條可讓血液直達心臟的‘高速公路’。進行CABG治療的優勢就在於築造一條全新的供血通道，血液照樣可通行無阻，其療效也更持久。 確切地來說，醫生以兩方面來決定何者為適合病患的治療方法，即血管阻塞點的多寡及其堵塞之處。PCI較適用於血管一或兩處堵塞的病患；面對多種血管堵塞的患者；堵塞處位於左冠狀動脈入口處施以CABG則較為恰當。 盡管如此，他表示會根據不同的情況來調整治療方案。從長遠來看，採用CABG治療的效果較好，但如果以一名80餘歲的長者或患有多種疾病的患者為例，CABG對他們來說風險太高，那麼選用PCI才是上策。 然而，對於70歲以下、身體健康的患者，或者身體健壯，身患多血管疾病的人群，他就建議進行CABG。 “做為醫生，當然盡力救治我的病人，但有時候要看病人本身的意願。所以也會根據每位患者的期望進行個性化的治療。” 術後復原期不同 CABG存活率比PCI高 根據2019年刊登於英國醫學期刊《柳葉刀》（The Lancet），名為《PCI與心臟手術之間的協同作用》（The Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery ，SYNTAX）試驗的研究報告中指出，與PCI相比，CABG的10年死亡率更低。 PCI屬微創手術兩天出院 另一項於2018年，刊登於《柳葉刀》醫學期刊，針對在進行CABG的糖尿病患者5年死亡率研究報告中，也同樣指出，與PCI相比，CABG有助降低死亡率；糖尿病患者與心臟功能低下者採用CABG治療，以長遠來看，其存活率比PCI高。 PCI與CABG兩者在術後的复原期有所不同，由於前者屬於一種微創型手術，手術後僅需留醫一至2天便可出院，返家休養數日即可重返生活軌道；CABG是開腔手術，病人通常至少得在醫院待上一週，休養一個月左右就可恢復如常。在此期間，切勿搬動或用力拉扯重物；若要達至完全康复狀態，則需時3個月。 兩種治療方案各有其優劣勢，惟值得一提的是，兩者的術前、術中及術後的風險幾率皆為1%，但這些醫療事故的發生非常罕見。 盡管兩種手術的醫療效果相當可觀，陳國明還是要勸請大家，仍需要照顧自己的身體，調整生活與飲食習慣，如控制攝取酒精飲料、戒煙、做運動等。此外，謹遵醫生指示，一定得準時服藥，控制三高問題，如此才能降低复發的機率。

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