【本地醫療】新技術保留乳房外觀切除腫瘤搭配術中放療

文:陳秋蕾 整理:梁盈秀 （吉隆坡訊）乳癌是發生在乳腺組織的惡性腫瘤，癌細胞源自乳房導管或小葉，在乳腺組織或器官內擴散，病情嚴重的話，甚至會轉移至身體的其他部位。 在臨床上，乳癌可分為導管原位癌（Ductal Carcinoma In Situ，DCIS）；I期，腫塊小於2公分；II期，腫塊介於2至5公分；III期，腫塊大於5公分；IV期，轉移性乳癌，即癌細胞已擴散至身体其他部位。 乳癌是女性最常見的癌症之一，盡管如此，隨着醫學科技的倡明，乳癌的治療方法已大幅度的提升。 傳統治療程序手術為先 乳房與內分泌外科顧問莎拉迪娜醫生（Dr Saladina Jaszle）指出，一般上，乳癌的標準治療主要有5種，分別為外科手術、放射治療、荷爾蒙治療、化療及標靶治療。過去的傳統治療程序，一般以手術為先，化療、放療或荷爾蒙治療為後；惟現今醫療技術的進步，只要在符合特定的條件下，大部分病患多趨向先進行化療與標靶治療，才進行外科手術。 “在外科手術中，主要分為兩種，即全乳切除手術（mastectomy）及乳房腫瘤切除手術（lumpectomy），或保乳手術。在全乳切除手術中，醫生將病人整個乳房切除，範圍包括乳頭及腫瘤之上的皮膚。此治療方法可立即與乳房重建手術（breast reconstruction）同時進行，適用於多灶性（multifocal）乳癌患者，其治療效果安全及美觀。” 她說，在進行全乳切除手術時，為了確保乳房皮膚的健康，將術中出血量降至最低，保障病患的安全，術者只在皮層與脂肪層之間，一層薄如紙巾的皮下組織無血管面 “動刀”，並非100％將乳房組織盡除（清除約98或99％的組織），因而仍存在3至6％的复發率。此手術完成後無需做放療，除非癌細胞已延伸至淋巴腺。 “現代女性注重外觀，我通常會建議接受全乳切除手術的患者，以植入物（implant）或身體其他部位的組織，如背闊肌皮瓣（Latissimus Dorsi Flap，LD Flap）、腹直肌橫肌皮瓣（transverse rectus abdominis myocutaneous，TRAM Flap ），進行乳房重建手術，讓病患重塑完整的乳房，找回美麗與自信。” “而最佳的乳房重建時機是在手術後（immediate reconstruction），或在完成其他輔助治療並康复後進行（delayed reconstruction）。” 吸煙者不建議乳房重建 她表示，在一些情況下，如身體狀況不佳，患有其他疾病，如腎臟病、心臟疾病、糖尿病等問題；又或者是個吸煙者、愛好飲酒，不建議進行乳房重建手術，原因在於其所植入的組織受到上述的不良因子所影響，這將大大地降低組織存活的機會，不利於術後的療效；反之，病患即使已年屆70，但身體健壯，只要在其自身的意願下，則應進行該手術。 她說，一些患者病變處於早期階段，可施以乳房腫瘤切除手術，它亦稱為廣泛性局部切除（wide local excision）手術。 此手術是切除乳房內的腫瘤，以及腫瘤外緣約莫1公分的周邊組織。相比起早前的“割越多越好”（切緣距離2公分），此法更有利於縮小疤痕。 這項手術多與前哨淋巴結活檢（Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB）或腋窩淋巴擴清術（Axillary lymph node dissection）同時進行，手術待傷口复原再接受3週的放療，以清除乳房內的隱性腫瘤及減低復發機會。 “在一些情況下，如年紀較輕、腫瘤大於2公分、三陰性乳癌、HER2+乳癌，則需要先進行化療再做放療。如年紀較大的病患如健康狀況許可，亦可進行化療。” 她強調，進行手術與放療是治療乳癌的一個“配套”。如單單只是手術治療，复發率高達30％，若配以放療則降至15％，就目前的新醫療技術而言，复發率僅8％。其與全乳切除手術3至6％的复發率相當接近。 前述提及，標準的手術治療程序為乳房腫瘤切除手術與放療。標準放療程序為15次加上5次加強藥劑，需時約3週，若有需要則在放療前加上化療的程序。惟逾10年前，醫療上已推出的手術中放射治療（Intra Operative Radiotherapy，IORT），讓病患節省時間，也無需受舟車勞頓之苦。 減少輻射反應復發率低 她指出，IORT是一種放射治療的新技術，在手術中先將腫瘤切除，接着立即對腫瘤空腔周邊進行放射治療，殺滅殘存癌細胞，治療僅需一次，可讓手術及放射治療一次完成，大幅降低輻射反應、心肺等周遭正常組織劑量，且保留較美觀的乳房外觀。 簡而言之，病患可在進行手術後，直接做IORT，免去了在術後做放療的麻煩。進行IORT必須符合特定的條件，主要較適用於低風險的病患，腫瘤不大於3公分，年齡大於45歲、即荷爾蒙受體陽性, HER2-乳癌患者，更為理想的是淋巴結呈陰性者。 在達到上述條件下進行IORT，复發的風險較低。值得一提的是，對於符合條件的患者，IORT治療與3週的放療療程的療效雷同。 “另外，若病患35歲，腫瘤大於3公分，屬於高風險群體，他在進行IORT後，必須再做3週的放療。IORT取代放療中的5次加強劑。” 乳癌基因表現形態主要分為3種，第一型為荷爾蒙受體陽性（HR+），即雌激素受體陽性（ER+）或黃體素受體陽性（PR+）；第二型人類表皮生長因受體陽性（HER2+）；3種受體檢測皆呈三陰性乳癌。 在給病患進行治療前，莎拉迪表示，必須對乳癌的類別進行區分，厘清基因細胞表現形態、腫瘤的病理特性、腫瘤的大小、淋巴腺的轉移，才能對症下藥。 其他的要素亦是擬定治療方案的重要考量，包括年齡、乳房的大小、身體狀態。這些因素都會影響治療計劃及預後。 取出乳房組織低於30％ 除了以患者本身的健康狀況做為考量外，什麼條件才能做乳房腫瘤切除手術呢？ 在乳房腫瘤切除手術中， 所取出的乳房組織不得超出30％， 有的醫生甚至更為嚴格， 其要求低於20至25％。 她的原則最頂限是30％， 否則會影響術後效果， 除了外觀上不理想，也會給之後的複查帶來不必要的麻煩， 那做此手術就沒有意義了。 “以一名胸部為A罩杯、腫瘤達5公分的病患為例，其所需割除的組織已超出50％，乳房外型受影響。她可選擇做微型乳房重建，但此後可能會產生鈣化，這將對後續的複查與監督上帶來不必要的麻煩。我認為，像這類情況不宜進行乳房腫瘤切除手術， 應考慮使用新輔助性化學治療來縮小腫瘤。” 她說，在另一個例子中，同樣是A罩杯的病患，腫瘤為3.5公分，以割除腫瘤與腫瘤外緣約莫1公分周邊組織為準繩，也就是說割除的範圍為5.5公分，已近乎一半的乳房組織。醫生可建議患者先進行6次的化療，將腫瘤縮小為1至1.5公分，此時即可進行保乳手術。此為近10年間開始盛行的前置式（手術前）輔助性化學治療（Neo-adjuvant chemotherapy ）。 “這個新概念治療手法的優勢在於，其一可在手術前縮小腫瘤，減少割除組織圍；其二在進行化療後，我們可直接掌握使用的化療藥物對患者所產生的療效。” 傳統手術留下明顯疤痕 另一方面，以現在的技術而言，手術模式已然提昇，早在10年前開始轉向整型式乳房保留手術（oncoplastic breast conserving surgery）。這手術模式包括乳癌切除（onco-）及乳房整型（plastic surgery）兩部分。通過採用本地先進技術可達到療效的同時，亦減少乳房外觀的變形，為患者捎來佳音。 她說，過去在進行乳房腫瘤切除手術時，一般傳統的做法是直接在病灶開刀，清除腫瘤後縫合，術後該處留下一道直線型的疤痕，影響了乳房的外型。 然而，通過整型式乳房保留手術，術者從乳暈周邊切入，掀起外層皮膚後進行腫瘤割除程序。術後的疤痕僅局限於乳暈處。這就是她較常用的乳暈周圍乳房整型術（periareolar mammoplasty or round block technique）。如是C罩杯腫瘤位於表面的病患，施予這項技術較為合適；腫瘤大並靠近肌肉的患者則以傳統的切除技術為宜。 中央切除術適用腫瘤小者 “另一項保乳手術，即中央型乳房腫瘤切除手術（central lumpectomy），是多採用Grisotti皮瓣技術（grisotti flap）。也就是說，癌細胞位於乳頭下，在割除腫瘤後，复移動局部或下半部乳腺彌補所切除的缺損部分。此法適用於腫瘤小及乳房較大的患者。” 她建議，對患有同樣病灶、罩杯A或B的患者，可施予乳房皮膚保留式乳房切除(skin-sparing mastectomy)，並即時進行背闊肌皮瓣乳房重建手術。 除了上述所提的技術，整型式乳房保留手術尚有其他選項，如蝙蝠翼切除手術(batwing mastopexy lumpectomy）、縮乳切除手術(reduction mastopexy lumpectomy or J-plasty）等。 分析利弊療效 依病情定手術秩序 當病患來求診時，做為醫生的莎拉迪表示有責任對她做最詳盡的解釋。 她會先開始初步的問診與乳房檢查，接着進行適當的乳房成像檢查（乳房X光造影檢查和超聲波檢查），以分析腫瘤的大小和階段。 一旦進行了乳房腫塊粗針活檢（core needle biopsy）並確診為癌症，醫生會進行電腦斷層掃描（CT Scan）來評估患者的乳癌分期。透過活檢結果，獲得所有必要的信息是必要的。 勿亂相信替代療法 莎拉迪說，她會坦白告訴所有的治療選項及其利弊，复擬定最適合他們的治療方案。“在這整個討論過程中，我會依照病人的情況來決定化療與手術的秩序，並會一一分析相關手術的適用性、優缺點與療效。” 許多病人都欣然接受醫生的建議，接受治療；然而，有些病人卻採用了不合適的替代療法，她會極力勸說，言明這些替代療法沒有臨床醫療證明，對治病無效，他們仍選用了這些療法。病情就在一再拖延下由I期升級至II、III期。 癌細胞發展的速度是很快的。她奉勸大家，如果被診斷患上癌症，切勿冒險相信沒有醫學根據的替代療法。請儘速就醫，越早開始相應的治療，病情受控及改善的幾率就越高；若拖得越久，一旦惡化，治療的過程耗時就越冗長，改善病情也就更難了。 患癌症IV期非末日 隨着醫學進步，即便癌症已來到IV期，也不是世界末日。只要施予適當的治療方案，病患遵循醫生的叮囑，改變生活方式，戒除惡習，生活作息與飲食保持健康，他可活得長達10年之久。 “對於一些不適合進行乳房腫瘤切除手術的患者，請不要感到灰心。如前述，我們可以先化療，縮小腫瘤後再做手術；否則可選擇全乳切除手術，並搭配乳房重建手術。”

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