【本地醫療】子宮肌瘤VS肌腺瘤成因治療差很大

文:楊倩妮 整理:梁盈秀 （吉隆坡訊）子宮肌瘤（uterine fibroid）是女性骨盆腔中常見的良性腫瘤，好發於年紀較大、未曾生育（nulliparous）、有家族史者及非裔美國人。在美國有40%的38歲以上的女性受影響，而50歲以上的女性病發率為70%。 75%患子宮肌瘤無症狀 血管與介入放射專科顧問陳紹發醫生（Dr Alex Tang Ah Lak）指出，子宮肌瘤也稱子宮平滑肌瘤（leiomyoma），顧名思義，是從子宮壁平滑肌生長出的。子宮肌瘤常常是多發的，意味多顆同時存在。 子宮肌瘤可依據生長位置分為（見圖1） 肌壁間（intra mural）肌瘤：生長在子宮壁的肌肉層裡面，占了約90%。 黏膜下（sub mucosal）肌瘤：從肌肉層生長出來，往內向子宮腔突出。 漿膜下（sub serosal）肌瘤：由肌肉層向骨盆腔方向生長，往外突出。 帶蒂（pedunculated）肌瘤：子宮肌瘤可以通過肉蒂與子宮連接在一起。 他表示，根據2009年採訪了8國逾2萬名女性《子宮出血與疼痛研究報告》（UBP-WRS），大約有70%至75%患有子宮肌瘤的女性無任何症狀，大多也沒有被診斷出來。 因此，子宮肌瘤的生長被認為與未曾生育（導致雌激素水平上升）或補充雌激素有關。 “出現症狀的女性，有58%表現為子宮異常出血，特別是嚴重出血與經期延長。相比無子宮肌瘤的女性，她們更常會有‘湧出型’（gushing-type）出血，需要使用大量的衛生棉或棉條。 另有23.5%者出現性交疼痛（dyspareunia）、痛經和非週期性的盆腔疼痛（non-cyclic pelvic pain）。 32.6%女性因子宮肌瘤壓迫到鄰近器官如膀胱，以致出現頻尿、夜尿和偶發性便秘症狀。” 超聲波掃瞄便宜最常用 他說，子宮肌瘤也是導致不孕的主要原因之一，35%的子宮肌瘤患者，因為輸卵管峽部（isthmus）變窄，影響精子和卵子運輸和移動；或因肌瘤影響了宮腔環境，尤其是黏膜下肌瘤會令子宮腔變形，干擾受精卵着床，影響生育能力。 大於6公分或多發性的子宮肌瘤，會影響女性懷孕的機率，或增加流產和胎兒宮內生長受限（IUGR）的風險，有7%的患者因此早產。 “檢測子宮肌瘤有幾種方式，第一種是臨床身體檢查，雖然大多數人沒有任何症狀，但是也有不少的患者因子宮肌瘤體積較大，出現腫塊效應，佔據或擠壓鄰近器官部位的空間等，譬如骨盆感覺沉重、摸腹部時感覺腫塊等。” 他透露，超聲波掃瞄是最普遍用於子宮肌瘤的基礎檢測和評估工具，費用低，有經腹部與經陰道兩種方式，多為婦科醫生所使用。兩種超聲波掃瞄效果相當，可觀察卵巢、膀胱、腸道以及動靜脈血液流動狀況。 超聲波的敏感度（sensitivity）、特異性（specificity）與準確度（accuracy）分別為60%、99%和87%。其特異性較高，意思是當醫生透過超聲波可觀察到腫塊，但大多時候無法辨認子宮肌瘤和子宮肌腺瘤，以及確認真正數量與位置。 “想要憑着超聲波掃瞄確診病情，有時候會比較有挑戰性，譬如當肥胖患者的脂肪層較厚，或是子宮位置較深（被膀胱或大腸阻擋）時，可能會干擾掃瞄結果。我認為大約有30%至40%的患者無法依靠超聲波掃瞄而發現子宮肌瘤，尤其是體積較小的。” 此外，臨床經驗的累積對於操作超聲波儀器的醫護人員也非常重要，而他們是否受過專業訓練，以及所使用的儀器款型也會影響掃瞄結果。 MRI鑒別診斷兩者 確認病灶數量位置 使用有着高分辨率的磁力共振造影（MRI），在子宮肌瘤檢測中，可達86%至92%敏感度、100%的特異性與97%準確度（accuracy）。 通過MRI掃瞄，醫生除了可以準確地鑒別子宮肌瘤或子宮肌腺瘤，也能夠確認病灶數量、位置與檢查子宮周邊的結構，通常呈白色的肌瘤是單純由平滑肌細胞組成；而呈黑色的通常是混合了子宮肌腺瘤。 陳紹發說，由於子宮的位置鄰近直腸與膀胱等，輸尿管（ureter）被錯誤切開也是子宮切除術的風險之一。 “因此一些婦科醫生在進行子宮切除術之前，也需依靠MRI掃瞄結果，以預防意外和受傷。” 宮腔鏡無法切除大肌瘤 “至於電腦斷層（CT）掃瞄，它在子宮肌瘤的檢測中作用有限，它不能清楚地分辨子宮肌瘤與子宮肌腺瘤。雖然並非最佳的常規篩查工具，但是CT掃瞄對於癌症分期就非常不同了。” “另外，CT掃瞄中所使用的碘造影劑（iodinated contrast）可能有影響腎臟的風險，患者在掃瞄時也會承受一定的輻射劑量。” 他指出，宮腔鏡檢查（hysteroscopy）則是以內視鏡通過陰道及子宮頸進入子宮，從而對子宮腔進行檢查或手術，可切除體積較小的子宮肌瘤或息肉等。 “有時候婦科醫生為患者進行了宮腔鏡檢查，才發現子宮肌瘤或息肉太大，無法將之切除。若是通過MRI掃瞄，其實這些步驟是可以被避免的。” 他強調，臨床上經常與子宮肌瘤混淆，尤其是通過超聲波檢查時看起來十分相似，實際上截然不同的是子宮肌腺瘤（adenomyoma）。 “辨別兩者是十分重要的，因為導因與治療策略完全不同。子宮肌腺症（adenomyosis）是由於子宮內膜過度增生，入侵子宮肌壁後在肌層內衍生出新的子宮內膜組織所致，可分為兩種形式（見圖2） ●局部型（focal）：在超聲波觀察下，形成疑似子宮肌瘤的腫塊，稱“子宮肌腺瘤”。 ●瀰漫型（diffuse）：子宮結合帶/交界處（uterine junctional zone）增厚腫大。 子宮肌腺瘤常見於30歲以上的多胎（multiparous）女性，引起的症狀包括盆腔疼痛、經血過多（menorrhagia）、痛經（dysmenorrhoea）等，有36%至40%與子宮內膜異位有關。 31%的子宮切除術（hysterectomy）的樣本中發現了子宮肌腺瘤的存在。 子宮內膜異位致肌腺瘤 他說，值得注意的是，子宮肌瘤與子宮肌腺瘤可同時存在。 “臨床上曾遇見一名患者，她是44歲的單身小學教師，通過MRI掃瞄發現，子宮裡的腫塊中有30%為純肌瘤、30%為子宮肌腺瘤，另40%則是兩者混合在一起，在治療上較為棘手。” 他指出，由於子宮肌腺瘤所形成的異常組織，與正常組織沒有明確的界線，所以，不容易透過手術去切除乾淨。 “若女性患有單純的子宮肌瘤，則有許多方法解決，譬如荷爾蒙藥物、子宮切除術、子宮肌瘤切除術（myomectomy） 、子宮動脈栓塞術（UAE）、高強度聚焦超聲波（HIFU，又稱海扶刀）、射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）等，但若子宮肌腺瘤占更多，那麼荷爾蒙治療效果會減少。” “因此，她的唯一選擇為UAE，因為無論是HIFU或 RFA等，只適合針對局部一二處病灶，無法治療混合子宮肌瘤、大範圍和瀰漫型的子宮肌腺瘤。” MRI掃瞄下的子宮肌腺瘤與子宮肌腺瘤，通常呈黑色。圖5子宮交界處不規則變厚，出現瀰漫型子宮肌腺瘤；圖6混合了瀰漫型與局部，可見已形成腫塊。

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