【晚晴一照護】香港立法預設醫療指示 保障病人醫護權益
文◆姚超雯 圖◆黃志東《明報》
「家人中風，心跳停止，做不做心肺復蘇好？他這麼辛苦……」
什麼時候是末期病人的生死時刻，沒有人能說得準，但理性地想，如果治療只為勉強維持生命，病人可能比死更難受。
（香港訊）香港政府現就病人或任何人簽立接受特定維生治療與否的預設醫療指示（Advance Medical Directives，又稱AMD）立法，容讓當刻到臨時，家屬毋須代作醫療決定。前食物及衛生局2019年曾就晚期照顧作公眾諮詢，並於2020年發表報告，建議政府在居處離世和預設醫療指示兩方面立法。政府去年展開這兩方面的立法和修例刊憲工作，可預計執行時會遇到不少誤解與操作困難，下文分兩部分討論。
確保生活質素選紓緩治療
立法會於5月17日繼續二讀《維持生命治療的預作決定條例草案》（下稱《草案》），擬為預設醫療指示和不作心肺復蘇術命令（簡稱DNACPR order）制定法律框架；政府另修訂《精神健康條例》和《消防條例》，消除與預設醫療指示及不作心肺復蘇術命令矛盾的法律障礙。立法如何保障病人和醫護權益？
預設醫療指示不等同“安樂死”或“醫生輔助自殺”，不能要求醫生施用或處方藥物結束生命，也不可拒絕基本護理和紓緩治療。基本護理包括經病人口腔提供營養和水分，至於紓緩治療，或有人當成放棄治療、不積極醫治病人。
基督教靈實協會靈實司務道寧養院紓緩醫學科專科醫生陳煒嬋解釋，紓緩治療是對病人的全人照顧，由醫生、護士、醫務社工、臨床心理學家、物理治療師等組成跨專業團隊，為病人及家屬提供身心靈、社交等方面的支援和治療，包括施藥減輕病人的病痛、情緒輔導等。
隨着病情惡化、一些根治性或控制疾病的治療無效，維生治療只是延續生命，無助病情。陳醫生說寧養院不少晚期病院友盼盡量保持生活質素，不想在醫院出出入入，會選擇接受紓緩治療，甚或簽立預設醫療指示，指明不接受某些維持生命治療，包括插胃喉進行人工營養或流體餵養、利用儀器輔助呼吸和進行心肺復蘇等。
趁病人清醒時跟家人商討
陳煒嬋說，即使晚期病人早已簽了預設醫療指示，假若他神志清醒，醫護人員仍會直接問他要不要接受維持生命治療。她又憶起其中一場醫務衛生局與“賽馬會安寧頌計劃”合辦有關《草案》的安寧照顧社區講座，有市民掙扎是否應為中風病父進行維生治療，“急不急救，插不插喉”？他陷於代父決定的糾結和煎熬中，一方面覺得不插喉等同放棄父親，但醫生稱插喉對父親的病情無太大幫助，甚至壞處多於好處。
她說，類似情況時常發生，醫護人員會不斷跟病人家屬分析每一項治療的利弊、是否符合病人的最佳利益等，對病人家屬是艱難的決定。
她道出背後考量：“譬如為病人插喉，可能助他維持多一兩日生命，但他要承受因此而來的痛苦，例如氣管不適，甚至引發肺炎等，是否值得呢？”
記者問陳醫生，曾否遇過病人家屬反對病人不接受部分維生治療，她說，若家人沒意識到病人壽命將盡，一時難以接受病人離世，“他們會很想醫護人員用盡一切方法去救病人或延長病人生命。”
即使《草案》在法律上保障醫護人員執行預設醫療指示和不作心肺復蘇術，最好在病人清醒時先跟家人商討，以免日後有爭議。
為沒親屬病人作醫療決定
據陳煒嬋過往經驗，令醫護人員陷入兩難的是，病人家屬欲勉強不能自決的病人接受對病情無效的維生治療，但醫護人員認為這些治療或會傷害病人，而兩者均不了解病人的意願。
另外，醫護人員要為單身、沒親屬且沒表達治療取向，亦沒有精神能力自決的病人作出這些醫療決定。記者問陳煒嬋，為這些病人作決定困難嗎？
她思考片刻，無奈地說：“其實有時候有些灰色地帶，會有掙扎。”
維持生命治療、預設醫療指示和不作心肺復蘇術命令等，都是6個字起跳的專有名詞，縱使《草案》通過能保障病人的治療取向，普羅大眾是否清楚明白這些詞彙代表什麼？
“這些專有名詞主要幫助釐清哪些是法律文件，例如‘預設醫療指示’和‘不作心肺復蘇術命令’是法律文件，‘預設照顧計劃’則是病人照護意向紀錄，醫護人員甚少會用這些字眼跟病人討論醫療決定，‘病人更想你跟他討論病情、接下來會發生什麼事（病情轉變），還有病情轉變時，你會如何支援他。’”
直至正式簽署有關醫療決定的文件，例如預設醫療指示，陳煒嬋說：“我們當然會介紹表格的名字和內容，和他正在簽的是什麼。”
病人應讓家人了解價值觀
陳煒嬋指出，現時醫管局提供的預設醫療指示表格，主要讓病人決定是否接受重要的維持生命治療，“其實那份文件（預設醫療指示）並不能寫完所有醫療程序”。患者臨近死亡，且不能清醒地作出醫療決定時，除了在AMD早已訂立的指示，陳醫生說醫護人員或須與親屬討論其他治療方式，故病人仍具精神上行為能力時，應及早跟家人談論其治療意願，至少能讓家人清楚了解他的價值觀，日後做出合適病人的醫療決定。
陳煒嬋認為，《草案》為醫護人員提供更多保障，她期望政府就預設醫療指示立法後，能提高社會各界對此的認知。她估計將有更多不同年齡層的人士，特別是長者、患有長期病的人士主動提出訂立預設醫療指示，因為一切決定都應以病人意願為依歸。
讓院友居處離世 連串步驟需考慮
從客廳到病房，靈實司務道寧養院的環境像“家”，更設存放院友遺體的殮房，和供家屬進行告別禮的空間。
副院長黃建成說：“有這些配套，在這裏離世的過程就會自然得多，而且病人和家人都會更舒適，幫助病人走完（生命）最後一程。”
院舍設備未能代替醫院
在修例前的《死因裁判官條例》下，根據《安老院條例》，領有效牌照的護養院（Nursing Home）院友經註冊醫生證實死亡，護養院毋須向死因庭呈交死亡報告，讓院友可在護養院離世，這豁免不包括護理安老院（Care and Attention Home）。
政府近日修訂與居處離世相關的兩項附屬法例，即《死因裁判官條例》和《生死登記條例》相關條文，讓末期病人可在非持護養院牌照的護理安老院和殘疾人士院舍離世，已於6月3日生效。修例列明若生前被醫生診斷患有末期疾病、且在離世前14日內曾接受一名註冊醫生診治的院友離世，其死因證明書需註明他死於自然，無須呈報死因庭。
這讓安老院友多了一個選擇，不用在醫院走完生命最後的時刻，可在較熟悉的環境安然離世。即使法例放寬，修例生效前的護理安老院舍是否有足夠配套，提供院友在居處離世的服務？
賽馬會安寧頌“安寧在院舍”計劃（九龍東）計劃經理、註冊社工李瑞昌說，安老院舍真正做到居處離世前，有連串步驟要考慮，首先要想辦法識別適合的院友，“始終院舍不是醫院，無論人手、設備上都未能代替醫院。”
若院友需要不同藥物和治療方式，院舍未必做得到。即使成功識別適合院友，還有不少工作要做，例如思考如何在院友瀕死階段給予照顧和護理、支援其親屬的心靈需要，及院友離世後如何安排醫生到院舍簽署死因醫學證明書等。
李社工續解釋，現時會到安老院舍服務的醫生主要分兩類，一是由醫院管理局安排的社區老人評估小組醫生，他們會恆常到院舍為院友診症，另一種是在社區私人執業、到院舍為院友診症的醫生，通常診斷傷風感冒等簡單病症，“不預計他們（以上兩類醫生）要做certify death（死亡證明）”。
無清晰指南安置遺體
若院友離世，屆時請上門到診的醫生幫忙簽署死因醫學證明書，還是另聘人手？另外將院友的遺體送到公眾殮房前，如何在院舍暫存和安置遺體？李社工認為，現時暫未有清晰的執行指引。
另外，不少護理安老院舍設於屋邨內，或大廈裏面，要與大廈共用電梯。李瑞昌為此提出疑慮：“我們（院舍）要考慮社區人士的看法，可能大家都接納白車（救護車）在公共屋邨出現，但如果黑車（即殯儀車輛）駛入屋邨，大家是否接受呢？”
當配套準備完善、院友可選擇在院舍離世時，李瑞昌認為，社工要與院友一起思考身後事，不只專做醫療或紓緩治療，晚期照顧的社工也要有相關知識和培訓，“可能差不多所有幫助老人家或病人、在院舍工作的社工都要清晰病人的晚晴照顧選擇。”