【婦科專題】新療法提高治癒率 子宮切除數量減

“這里不得不提是，‘零期癌症’或稱原位癌（carcinoma in situ）。簡單地說，這是局限在原位的癌症，未侵襲血管或淋巴腺等構造，此時可接受手術完全切除，療效好兼後遺症少，通常也無需後續治療。由於原位癌‘無聲無息’，許多國家包括大馬患者在就醫時，已演變成晚期癌症。癌症分期越晚，治療上越具挑戰性，患者也會需要額外治療，例如化療和放療。”

“原位癌可以避免切除子宮嗎？的確可以，但也不全然如此。第一考量當然是年紀，若患者年輕且未成家立室，當然就不會輕易決定切除子宮。再者就視疾病類型。”

他以子宮頸癌的原位癌──宮頸上皮內瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）為例，只需通過錐形活檢將子宮頸切除，治愈率達98%。

“若病情覆發或趨向嚴重，通常會在術後兩三年內發現。一般上，兩三年無異常都屬於好消息，因此，若是發現了CIN，只要及早醫治便不需要切除子宮。”

“然而，子宮內膜的原位癌就無法像CIN僅切除病灶，由於異常細胞存在於子宮內，通常很難避免切除子宮。若患者年輕，也想保留生育力，可嘗試口服孕激素類藥物或之後放入含有左炔諾孕酮（levonorgestrel）的宮內節育器（子宮環），使子宮內膜變薄，在數月後重新檢驗。通常初期的子宮膜原位癌可以達到治愈。”

40%子宮內膜異位症變癌

除此之外，促性腺激素釋放激素促效劑（GnRHa）及子宮內膜消融術（endometrial ablation）也可達到令子宮內膜變薄的功效，但前者會導致女性更年期症狀，而後者會破壞內膜導致難孕。

另外，通常子宮內膜原位癌患者會有脂肪過多的現象與糖尿病、高血壓或高膽固醇，都是子宮癌的風險因子。由於脂肪細胞本身會分泌雌激素，減重對患者而言可能不易達成。若選擇非手術療法，但又無法減少風險因子，未來子宮原位癌复發或出現癌症的機率還存在，屆時可能變得比較棘手。

他說，若已確診為癌症，無論是子宮頸癌或子宮癌，一般都很難避免切除子宮。如今癌症也有年輕化的趨勢，曾有30余歲的子宮癌患者，她們總會面臨兩難的抉擇，想要保留子宮，治療會采用化療或放療，但是仍存在風險和副作用。若將癌細胞留在體內，病情很可能從I期擴散至第III或IV期，令治療變得更具挑戰性。

“子宮內膜異位症是常見需要切除子宮的良性疾病之一。它非常奇怪，因為‘行為舉止’酷似癌症，經常侵蝕輸尿管、膀胱或大腸，造成嚴重的沾黏。”

“患者會感覺骨盆疼痛、嚴重痛經、性交疼痛，甚至排尿或排便出血，雖然並非癌症，但是大約20%至40%的子宮內膜異位症會演變成卵巢癌，至今醫學界還未能真正了解個中機制。”

“藥物或注射GnRHa只能緩解子宮內膜異位症的症狀。若想一勞永逸地根治，只能考慮切除子宮和卵巢。畢竟荷爾蒙分泌主要來自卵巢，通常完全切除後，患者才能得到真正的解脫。”

生產血崩或需切除子宮

其他無法避免切除子宮的狀況，包括在生產時出現嚴重血崩，在采取各種方法之後仍無法止血，情非得已之下需要進行緊急手術，即將子宮切除以挽救產婦的性命。這類手術一般上會是子宮次全切除術（Subtotal hysterectomy），即將坐落在宮頸以上的子宮本體切除而已，而會留下宮頸。這是要把切除對母體身心的傷害減至最低，因為畢竟是緊急下的保命手術。

他指出，就醫學角度而言，失去卵巢後子宮未能帶來多大的益處。由於生產雌激素的“原廠”已消失，女性的月經也會停止。另外，人體是很奧妙的，沒人能確定在10年、20年後，保留在體內的子宮會否出現其他問題，例如引起不適或癌症。

一般上切除雙側卵巢，慣例會將子宮也切除。若想要保留子宮，患者也可與醫生商量，通常醫生會分析保留與切除的風險和後果，尊重患者的選擇。

手臂像被蟲咬一口

微創傷口小復原快

到底是哪些因素決定患者可選擇微創或剖腹切除子宮？

婦產微創外科顧問蔡鵬程醫生指出，這是一個複雜的問題，許多人有不同的見解，醫學界也經常僵持不下。為什麼？

傳統剖腹手術患者通常需要住院3至7日。手術傷口比較大時，患者也會害怕下床移動而導致深靜脈血栓形成風險和肺栓塞風險提高。

而微創腹腔鏡切除子宮的優勢在於傷口小、輸血風險小、復原快，就算是年齡較大或體重較高的患者，一般住院一兩日就能出院。

最小傷害獲好療效

以方法而言，子宮切除術（hysterectomy）可分為3大類。第一種是傳統剖腹式手術，在下腹進行橫切或豎切。豎切屬於非常早期的做法，因為當時沒有太注重疤痕和復原速度。

隨着時代進步，即便是剖腹產也會選擇橫切法（pfannenstiel incision），也是所謂的“比基尼線”（bikini line）。

第二大類即微創手術，醫生會通過微小的切口，將內視鏡及各種微小精細的儀器放入體內進行手術。顧名思義，微創是用最小的傷害，讓患者得到最大的治療效果。微創的切口雖小，卻能“勝任”大大小小的手術，從腫瘤至器官切除都沒問題。

通過陰道自然進入

婦產微創外科顧問蔡鵬程醫生說，大家可以將微創手術想象成利用‘筷子’來動大手術。其中又可細分為多孔腹腔鏡手術（multiple port laparoscopy），以及單孔手術–單孔腹腔鏡手術（single port laparoscopy）或經陰道自然孔腔內鏡手術（vNOTES）。

他指出，傳統的多孔腹腔鏡手術是在腹部上打數個一兩公分大的洞孔。後來，醫學上進化至只需單孔即可進行手術，通常是在肚臍進行。單孔手術也在不斷進步，通過陰道這一自然腔道進入，發展出了無需“打洞”的微創手術vNOTES。此法只會在陰道頂端做一個小切口，因此患者的腹部不會留下任何疤痕。

他表示，也有機械手臂微創（robotic arm assisted）手術。許多人聽聞後誤以為是“機器人”動手術而感到害怕，其實不然。由始至終，這些機械手臂和器械都是由外科醫療團隊通過電腦操控的。

最後，子宮切除術的第三大類是傳統的經陰道切除法，適用於長者、產次數多或子宮脫垂者，又可細分為下垂式和非下垂式。下垂式多用於子宮下垂至陰道入口可見處， 一般上患者會因子宮拉扯和碰觸下體疼痛而須進行手術。

“非下垂式可以因為患者屬於初期下垂而導致不適而須手術。非下垂式一般上用於子宮下垂但其最低點離陰道入口還至少有陰道直徑的一半或以上。”

大部分器械一次性

他說，微創腹腔鏡切除子宮的優勢在於傷口小（約1至2公分）、輸血風險小、復原快，就算是年齡較大或體重較高的患者，一般住院一兩日就能出院。

傳統剖腹手術患者通常需要住院3至7日。由於傷口較小，患者的信心也有所提升。試想象手臂被昆蟲咬了一口，人們大多會覺得是小事；若是劃了一道傷口，就會比較擔憂。手術傷口比較大時，患者也會害怕下床移動而導致深靜脈血栓形成風險（deep vein thrombosis）和肺栓塞風險提高。

“由於研發成本和管控嚴格，一般上微創手術的費用會比傳統的常規手術高。不過，剖腹式和微創腹腔鏡切除子宮的費用其實僅相差數千令吉。”

若采用機械手臂，費用則更高，但是蔡鵬程認為，隨着機械手臂逐漸普及化，未來的治療費用應該會有所下降。

他說，對於熟練的醫生而言，微創手術花費的時間，與剖腹切除子宮沒有太大分別，只是在術前和術後的準備上比較耗時。這是因為微創手術所使用的大部分器械都是一次性的，需要抬入手術室或一一開封，然而好處在於更乾凈衛生，不必擔心交叉感染問題，但也是因為如此費用會比傳統手術來得高。

“此外，腹腔鏡和剖腹手術的風險相似，主要是看患者個人因素。若有‘三高’、心臟病或呼吸系統疾病等，進行微創手術的風險較高，否則一般沒有太大差別。”

I期子宮頸癌存活率90%

以子宮頸癌為例，原位癌（零期）和第I期患者在切除了子宮頸後，癌癥復發的風險非常低。也有初期子宮頸癌患者接受微創手術的5年存活率為100%。

到底是哪些因素決定患者可選擇微創或剖腹切除子宮？婦產微創外科顧問蔡鵬程醫生指出，這是一個複雜的問題，許多人有不同的見解，醫學界也經常僵持不下。

“以子宮頸癌為例，原位癌（零期）和第I期患者在切除了子宮頸後，癌癥復發的風險非常低。美國一些研究認為，剖腹切除子宮頸的存活率更好；根據台灣林口長庚醫院的數據，初期子宮頸癌患者接受微創手術的5年存活率為100%。”

有心肺問題風險高

無論如何，醫學界至今沒有一個確切的結論，但病情分期是一個重要的考量，第II至IV期子宮頸癌一般傾向選擇剖腹式切除。因為當子宮頸癌逐漸擴散，醫生就需要將周遭累及的組織切除。

若論第I期子宮癌，微創與剖腹切除子宮的療效相近，存活率逾90%。子宮癌患者的體型通常較胖，進行剖腹手術有時也面臨很大的挑戰。

“前陣子我為一名60余歲的子宮癌患者進行了多孔腹腔鏡子宮切除術，她是由我的同事轉介的，原因是其體重達130公斤，若通過剖腹切除子宮，需要先花非常大力氣將脂肪層擡起才進行，且當脂肪層太厚，醫生也很難看得清楚。

因此，這類患者比較適合微創手術，因為只需細小的攝像頭通過切口進入腹部，就可以一目了然地實施手術。”

除了病情與分期，能否接受微創手術大多時候視患者個人情況而定。

他指出，患有心臟或呼吸系統問題者較不適合進行微創子宮切除術。人體的橫膈膜（diaphragm）之上是心肺，之下便是腹腔。通常微創手術需要先將二氧化碳注入腹部，令其膨起，以便有更多空間操作。需要注意的是，二氧化碳也可能將橫膈膜向上推擠，令心臟或肺部稍微受壓。若患者本身就有心肺問題，就會進一步受影響，因此風險比較高。

“另外，曾多次進行剖腹手術的患者接受微創手術，會有較大的技術挑戰。但凡有傷口就會有沾黏的風險，意即原本分離的器官跟器官之間，由於傷口愈合過程所滲出的液體而相連在一起。因此，醫生在制造洞孔時需要特別小心，有時腹膜與腸、膀胱或子宮有所沾黏，或是肚皮變厚，可能會無處下手。”

“通常醫生會建議這類患者通過剖腹切除子宮，雖然沾黏造成的腹腔內器官損傷風險與微創相似，但是至少切口較大，醫生能夠直接‘下手’獲得觸感，較不必擔心通過小洞的‘筷子’是否足以解決問題。無論如何，這也胥視個別醫生的經驗和技巧而定。”

他說，在台灣，微創手術的實施率已經大大超越了剖腹手術，然而這不意味着微創的出現是為了取代剖腹手術，我們應該有‘取人之長，補己之短’的共識。雖然我國有許多醫生都在進行微創手術，可是了解其好處的人仍不多。”

切子宮改善患者性生活

問1：切除子宮後會影響性生活嗎？

答1：這也是許多患者擔心卻羞於啟齒的問題。研究發現，在接受子宮切除術後一兩年內，患者的性生活得到改善、次數增加，性交疼痛亦減少。

這是因為解決了“病源”，不適或疼痛感都消除了，因此性生活的意願和品質有所提高。

另外，除非患者得到罕見的陰道癌，否則子宮切除術都會保留陰道。即便是位置相當靠近的子宮頸癌，亦會對陰道“有所保留”，因此性生活上沒太大影響。陰道的長度大約7至10公分，若是子宮癌擴散到陰道，通常切除3公分就已足夠，否則很少會切除整個陰道。

除非不幸地癌症擴散至整個陰道，才會完整切除。

除卵巢停止生產雌激素

問2：切除子宮後，人會加速老化嗎？

答2：僅切除子宮的影響不大，主要與卵巢有關。卵巢是生產雌激素的地方，切除卵巢後女性會直接進入停經狀態，腦部退化、心臟病、中風和骨質疏松症風險會上升。因此，患者需要長期開始補充荷爾蒙（激素替代療法）。

若情況允許，子宮切除術可以保留卵巢。好處是是卵巢依舊可生產雌激素，不需要另外服用荷爾蒙藥物。缺點是切除子宮的同時，許多相連接的血管會被阻斷，影響卵巢的血供，因此，卵巢會提前退化。

舉例而言，大馬女性一般在51歲停經。若患者在40歲時切除子宮，將會提早3至5年退化，因此她的卵巢功能會在約45歲時停止，也就是完全停止生產激素而出現女人停經現象。

總之，身體衰老的影響取決於是否將卵巢切除。若狀況許可，醫生通常建議保留卵巢，不過，還是那句話，沒人能預測未來患者會否因為卵巢瘤或其他問題，而需要再次開刀。

腫瘤置取物袋“動力粉碎”

問3：微創手術的切口那麼小，如何將腫瘤取出子宮？

答3：這情況是通過組織粉碎器（morcellation）或手動將組織切成小塊，再從陰道或腹腔鏡洞孔取出體外。過程可以在密閉或非封閉系統進行。

醫生可將檢體袋或稱取物袋（endobag）通過1公分2毫米的切口植入腹腔，打開袋子後將腫瘤或組織放入其中，被隔絕在內腫瘤會被“動力粉碎”最後與取物袋一起經切口移出體外，手術部位會非常干凈。

解答◇婦產微創外科顧問蔡鵬程醫生