【兒童腦麻專題】妊娠期因素佔80% 孕婦染病毒致胎腦麻

兒童神經內科顧問鄭基業醫生（Dr Tay Chee Geap）指出，造成腦性麻痺的主要因素大致可分為妊娠期（產前）、產時、產後，一小部分原因仍不詳。其中妊娠期因素占了80%，也是因素中最大比例。

大部分的妊娠期腦部傷害屬於先天性缺陷、胎兒感染或早產等。先天性缺陷是指發育中的胎兒因為某種因素導致腦部畸形或受傷，包括胎兒腦中風。

胎兒感染的發生是孕婦懷孕時，感染病毒比如德國麻疹（rubella） 、帶狀皰疹（herpes simplex）、弓形蟲病（toxoplasmosis）等，經胎盤轉移給胎兒。

″早產兒體重越輕，風險越高，尤其是在1公斤500克以下。早產兒造成腦性麻痺的風險高，主要是因為早產兒容易有大腦缺氧、出血或缺血的緣故。另外，他們也容易患上急性呼吸窘迫症候群，造成腦部缺氧。

其他因素包括胎盤不健康，導致胎盤血供不足，造成胎兒慢性缺氧，只有小部分的原因是服用了致畸藥物 。“

他說，分娩時（生產過程中窒息），胎兒被卡在產道過久或胎盤早剝等導致腦部缺氧。若孕婦提早破水，破水後細菌從陰道上行而感染子宮腔，引起絨毛膜羊膜炎 （chorioamnionitis）而感染胎兒，會造成孩童發育遲緩和腦麻後遺症。

“在產後，嬰兒可能因黃疸指數過高，腦炎、腦膜炎，頭部創傷等都會造成腦部傷害。不過，醫生都會在產後檢查初生嬰兒，一旦發現嬰兒有黃疸，都會即刻給予治療，因此，黃疸指數過高而造成腦性麻痺病例極為罕見。”

家人需建立正確概念

鄭基業表示，目前對於腦性麻痺並沒有直接治療的方法，但早期療育可使患者降低障礙嚴重程度。

腦性麻痺的治療需要醫療團隊合作，其中包括了醫生、物理治療師、職能治療師與言語治療師等。針對每個患童的問題進行評估，並給予適當的運動治療、功能及言語的訓練，讓孩童盡量恢覆到正常功能。

“治療方法分為藥物治療、輔助治療及心理治療。藥物治療可服肌肉松弛劑，以減低痙攣情況，如巴氯芬（baclofen）、氯硝西泮（clonazepam）、肉毒桿菌注射（botox）。另外，患童若有癲癇，也需要用藥來控制癲癇發作。”

輔助治療有物理治療（physiotherapy）、職能治療（occupational therapy）、言語治療及吞咽訓練。

1.物理治療可鍛煉肌肉力量及耐力訓練。

2.職能治療可練習平衡及協調訓練。

3.言語治療及吞咽訓練可鍛煉發音技巧、表達能力和喉頭的控制。另外，患童可能需要矯形器具（orthosis）如腳托、鞋墊、站立架等，以幫助運動，防止畸形加重。

他指出，至於手術包括筋肌手術及骨骼矯正手術等。患者肌肉長期痙攣，導致骨骼變型，例如脊椎側彎、大腿骨內旋、腳橋塌陷或關節脫位。手術的目的是減低痛楚，增強活動功能，以方便家人照顧。如果手術的效果不大，可不考慮手術，先用輔助療法。

“最後是心理治療。患童與其他人一樣，都有情緒上的變化，尤其是對於肌肉張力無法順利地運作，會有較多挫折感。這過程中較容易出現情緒起伏的問題。如果語言發展還是不完整，在無法以語言表達自己的感受時，情緒低落、生氣等問題可能因此出現。此時，他們的痙攣和肌張力障礙會惡化和痛苦加劇。”

他提醒，不同類型的患童，基本上有不同的個性趨向，譬如痙攣型病童較內向、易緊張、害怕，不容易適應新環境；相反的，徐動型病童則比較外向，較無恐懼感，但情緒容易受外界干擾，脾氣容易一觸即發，所以，父母絕對不能抱着悲觀的看法。若能了解他們的基本特性，循序漸進的誘導他們，有時會收到意外的治療效果。

因此，雙親及家族必須了解患童情感上的障礙及了解疾病的症結，並不在肌、腱、骨骼方面，而是腦部與心理問題，建立正確概念非常重要。

在飲食方面，患童喝奶或咀嚼、吞咽可能會有困難，難以獲得充足的養分，無論在質與量的方面都不及一般的嬰兒，因此，照護者務必依患童的咀嚼能力調整食物的硬度，將最適當的食物，幫他喂食。

注意衛生按時打疫苗

有些患童因為便秘問題而哭鬧，導致父母困擾不已。少運動、腹肌痙攣與飲食缺纖維性食物等都是造成便秘的主因。應注意飲食，適時加入副食品，多進食新鮮水果及蔬菜。

患童也會有呼吸道分泌物的問題，可能需要通過抽吸清除呼吸道分泌物，避免呼吸窘迫和感染。

“他們的免疫力並不比一般孩童低，但是一旦罹病，就需要較長的時間痊愈。這是因他們的胸腔周圍的肌肉沒辦法適當收縮，讓肺功能比一般小孩差。如果感冒的話，就很容易並發肺炎，所以，一旦感冒或發燒，應該盡快的給醫生就醫。”

物理治療師會教導照護者如何去攜抱、擺位與協助活動的方法，以降低痙攣，並預防畸型與攣縮。照護者若能了解這些方法的重要性，協助患童在家繼續治療，可幫助患童緩慢畸型或攣縮的進度。

“清潔衛生也是護理其中一環，每日洗澡，經常更換衣服、床單、被褥等，不容忽視。父母千萬不要為了怕孩子生病而不允許他們外出，或禁止他們曬太陽和運動，這種觀念是要不得的，反而會使孩子更加孱弱。同時，也應該讓他和正常孩子一樣，按時接種疫苗。”

在日常生活的小事，父母也要盡量讓患童自己動手，譬如用湯匙或叉子用餐、換襪子等。即使患童做起來很費力費時，也不要替他代做。

總之，照顧腦性麻痺患童需要有較大的耐心及愛心。給予適當治療與訓練，改善患童心理與生理缺陷，讓他們能自食其力，可正常生活。

非每位弱智患腦麻

問1：弱智是不是腦麻表現的一種？

答1：雖然大部分弱智者是因為腦麻的影響，但不是每一位弱智者都是腦麻。

直接影響智商偏低

問2：腦麻直接影響智力發育？

答2：會直接影響，大部分腦麻患者智商都屬偏低。

非遺傳病不會傳染

問3：腦麻會遺傳嗎？

答3：腦麻非遺傳性疾病，也不會傳染。

不能痊愈但可預防

問4：只要接受治療，腦麻可以完全康復嗎？

答4：不會完全痊愈，但有一些能預防。可預防的腦麻如早期治療黃疸、腦膜炎、接種麻疹、腮腺炎、德國麻疹（MMR）3合1疫苗。

損傷神經不會惡化

問5：腦麻猶如帕金森氏，會一直惡化？

答5：腦性麻痺不會惡化。難產或氧氣不足而腦麻的嬰兒開始時會肌肉張力低，之後他們的肌肉會慢慢增加痙攣，但這不代表他們的腦性麻痺繼續惡化，只是損傷的神經系統在變化。

腦麻分4類混合型最常見

常見的腦性麻痺類型為痙攣型（spastic）與徐動型（dyskinetic），較稀有的是運動協調不良型（ataxic），其中混合型（mixed）是最多見，兼具前述各項之中3項或2項以上，尤其是痙攣型加徐動型。

（1）痙攣型

痙攣是肌肉僵硬或緊縮，使動作較緩慢或笨拙。痙攣型是腦性麻痺兒童中最普遍的一個類型。依據患者受損的部分，可分成3類：

a）半身麻痺（hemiplegia）：只有半邊的身體、上肢、下肢會受到影響。

b）雙邊麻痺（diplegia）：通常四肢都會影響，但下肢比上肢問題更明顯。

c）四肢麻痺（quadriplegia）：全身受影響，通常上肢比下肢嚴重或兩者一樣嚴重。

（2）徐動型

徐動的意思是肌肉張力隨着動作改變而不同，通常這類型孩子的手、腳或臉部，都會有一些不自主的跳動或緩慢的扭動，所以，他們很難維持在一個固定姿勢，姿勢能力很差，難以穩定平衡。

（3）協調不良型

協調不良是不穩定或搖晃的動作，通常協調不良的孩子在嘗試走路、單腳平衡或使用手做一些精細操作時，無法做出準確的動作，因此，他們的平衡能力也會較差。

（4）混合型

很多腦性麻痺孩童會呈現上述幾種不同的症狀，如同時有痙攣加徐動的狀況。

不同腦部傷害症狀不同

征兆與症狀都因病原而異，同時也隨嚴重程度而變化，不同腦部的傷害會有不同的症狀。

鄭基業說，常見的是運動功能障礙（motor disorder）及姿態控制缺失（posture disorder）包括肌肉協調性差 （muscle incordination）、肌張力低下（hypotonia）、肌肉僵直／痙攣（spasticity）、吞咽困難（feeding difficulty）。

“起初，腦性麻痺嬰兒的肌張力偏低，發展里程碑也較為緩慢，如孩子的頭無法抬起，不會翻身，到了適當年齡仍坐不穩，然後逐漸肌肉僵直或肌張力障礙。輕者只有動作缺陷及發展遲緩，嚴重的話會角弓反張（opisthotonus）。一部分患者會有吞咽障礙，需要鼻胃管喂食（nasogastric tube feeding）。”

腦性麻痺程度可區分為輕度、中度及重度。輕度患者無需特別照護，可做一般日常活動，不需支架可步行；中度患者有輕度語言及步行障礙，需使用支架、裝具等來從事日常活動，需要加以治療；重度的患童患有神經肌肉系統失調症，無法獨立生活，需要照護，在治療上亦較為困難。

其他受影響的腦部區域包括視覺、聽覺、語言、學習、情緒與行為。

逾半病童視障20%聽障

由於腦部傷害的位置不同，除了動作控制功能障礙，患童可能也會出現大多方面障礙，比如喂食、吞咽、流唾液、抽筋、聽力、視力、癲癇、語言、情緒、學習等方面的困難。

視覺障礙

約有一半以上腦性麻痺兒童呈現眼球動作控制異常，包括內斜視者（strabismus）、外斜視者（exotropia）及眼顫者。此外，有些是視神經萎縮與屈光異常（包括近視、遠視、散光）。

某些半邊麻痺患童會有同側性偏盲，看不見半邊視野。這些視覺障礙通常會阻礙病童的發展與學習，應及早檢查，適時矯正或尋求補救方法。

聽覺障礙

大約五分之一的腦性麻痺病童有聽力障礙。最常見的聽覺障礙為高頻率耳聾，即聽不到高頻率的聲音，但對低頻率的聲音則反應良好，這常發生在徐動型病童。

另一常見的聽覺障礙為聽知覺不能，病童可聽到說話聲音，但無法了解語言的意義，以致無法做出適當的反應。由於聽覺是語言發展的重要關鍵，如果適沒有時矯正或尋求補救，則不可能有正常的語言能力。

語言障礙

說話的構音需要精細的唇、顎、舌等發音器官的動作控制，加上平順呼吸配合，若這些有問題，便會造成咬音不正。

一般而言，徐動型與四肢痙攣麻痺型較有吶吃的現象，聲慢而吃力，音調單調，帶有濃重喉音與深呼吸聲。徐動型病童說話聲，則是音調忽高忽低，帶着淺而吵雜呼吸音。大部分腦性麻痺病童並無與人溝通的強烈欲望，他們即使會講話，也很少主動與人交談，不會表達自己的感受與意見，因而阻礙了社會化的進展。

癲癇

腦性麻痺患者合並有癲癇的比例各國報告不一，約占14%至68%，幸而大部分的癲癇都可以靠藥物來控制，不會造成太大困擾。雖然腦性麻痺屬非進行性，但若癲癇不好好控制，會使病童的情況嚴重，所以，有癲癇的腦性麻痺兒，應服用抗癲癇藥物，不可任意停藥或自行調整藥量。

智能不足

多數腦性麻痺兒童的雙親及家族，當開始聽到自己小孩被診斷為腦性麻痺時，腦中浮現的便是一個癱瘓在床上，既不會走路，也呆呆笨笨的模樣。事實上，只有部分腦性麻痺兒童無法獨立行走，也只有部分有智能不足的問題。

換一種說法，並非每個腦性麻痺兒都是智能不足，一部分在學習方面會有正面的進展。

情緒與行為障礙

許多腦性麻痺兒有情緒與行為問題。他們情緒容易波動，喜怒無常；注意力不集中。外界環境的變化和家族朋友的態度等，都會直接影響到情緒。

心理障礙

許多腦性麻痺兒在懂事後，由於感到自己身體的缺陷，而產生自卑感等。

喂食、吞咽障礙

動作控制功能障礙會影響吞咽，包括嘴唇，舌頭和喉嚨的肌肉。這會導致喂養困難、流唾液。