【中西醫觀點】醫生先評估再尋對策 治癌現抗藥性勿馬上換藥
文 : 蘇子謙（臨床腫瘤科專科醫生/中醫師）、《明報》
（香港訊）當癌症藥物開始出現抗藥性的時候，要考慮多重因素，有些時候原有的藥物並不一定要改變。
最常見的是肺癌病人正在服用標靶藥治療，用了幾個月癌症縮小。到差不多一年的時候，電腦掃描發現某一些地方（通常是源發腫瘤的地方，primary site）又再重新增大。
未出現抗藥性時及早電療
這種小部分地方產生抗藥性，在醫學上稱為oligoprogression。即只有某些地方出現抗藥性，並不是整個病完全失控。通常這些疾病使用高精進的電療把抗藥性的地方進行治療，接着可以繼續服食原有的標靶藥物。
另一方面以往我也寫過，更加新的做法是，在疾病未出現抗藥性的時候，及早進行電療，是一種preemptive approach，對某些肺癌病人也有好處。
又例如近來治療一位腸癌轉移到肝臟的病人。他已經用了多種化療治療，皆出現抗藥性，現時正在使用兩種標靶藥的混合治療。新的藥物混合治療起初有效，但慢慢見到癌指數CEA又再上升。我為他進行磁力共振和正電子掃描，發現肝臟的腫瘤有增大的跡象，但身體各處地方並沒有新的擴散腫瘤。
於是，我請他暫時不要轉抗癌藥物，反而使用立體定位放射治療把肝的幾處腫瘤消除，再用回原本的藥物繼續治療；進行電容後癌指數停止上升並開始下降。
非所有癌細胞出現抗藥性
很多人以為抗藥性是非黑即白；即是說一種藥一是有效要繼續，另一種情況是無效要停藥，這是一種落後的理解。其實當癌症使用藥物治療以後，出現抗藥性時，並不是所有身體的癌細胞同時間出現抗藥性；多時只是某一些的腫瘤開始出現抗藥性而再度生長。
可以說例如是8成的腫瘤還是得到原有的藥物控制，只有2成的腫瘤開始出現抗藥性。假如可以利用電療或者額外加一些藥物，同時對付這兩成出現抗藥性的腫瘤，那麼疾病便可以得到控制。
所以抗藥性是一個百分比的問題，當疾病開始出現抗藥性的時候醫生要評估，究竟是很多的腫瘤都出現抗藥性還是小部分，從而作出相應的部署。
那麼你可能會問，為何不隨便轉藥？答案顯然易見。
第一/假如完全停止原本使用的藥物，轉換了下一線的藥物，有時並不擔保原本控制的8成腫瘤會不會又再死灰復燃。
第二/是轉換了藥物以後要重新調教劑量，難保下一線的治療副作用病人能抵受。
第三/是因為很多時候轉換下一線的藥物對於疾病的有效度會相應減少。
第四/一般醫生盡量不要轉換原本的主要抗癌藥物，是因為留有餘地，萬一將來真的有需要才轉換下一款藥物。否則不斷轉藥很快便沒有藥物可用。
另外留意抗癌藥物現時開發很快速，（當然也非常昂貴），一般過一兩年又有新的藥物。所以，越是能夠延長原本使用的藥物對病人是最佳的選擇。
第五/當然是轉換藥物的時候，一般較新的藥物通常價錢較為昂貴。（有合適醫療保險的病人，就較少擔心這個問題）
免疫治療也抗藥性
新二合一藥可解決
西藥抗癌藥當中，無論是化療，標靶藥，或者免疫治療其實都有機會產生抗藥性。至於每種藥物為何會產生抗藥性？
當中的理據相當複雜亦有多種原因。
有時候，我們可以知道是因為出現了什麼問題，加一些藥物令到原本的治療又再重新有效。
例如最常見的EGFR肺癌複食第三代標靶藥產生抗藥性，通常醫生會透過抽血或在抽組織去重新檢視有沒有新的基因突變產生。例如有部分病人發現是因為同步有MET 基因信號增強。
那麼這裏病人可以考慮在原本口服標靶藥上再加多一種口服標靶藥。一種是抑壓本來的egfr基因突變，另外一種是針對新的MET基因突變，臨床上也有療效。
新標靶藥針對基因突變
另一種選擇是改變用一些再新一點的標靶藥可以同時針對兩種基因突變。但有些時候可能透過再基因檢測也沒有發現什麼可以額外針對的基因突變，那麼這時醫生可能建議在本來口服標靶藥之上，加上化療藥物。
這樣做比單單轉換成化療有好處是因為有一些腫瘤其實仍然是對egfr標靶藥敏感，第二是繼續服用egfr標靶藥，可以減低疾病走去腦部的風險。
另外，即使現時較常用的PD1/PDL1免疫治療，也可以出現抗藥性。以膀胱癌為例，這種情況可以考慮加一種較為新的二合一藥物ADC，因為和免疫治療可以相輔相成，令到原本無效的免疫治療在組合之下重新有效。
那麼你可能會問有什麼治療身體應該是沒有抗藥性的呢？答案就是身體自身的免疫力。現在很流行的細胞免疫治療正在高速研發，假如身體的淋巴細胞能夠長期活躍而且認得到腫瘤產生針對性的免疫力，理論上癌細胞很難產生對自身免疫力的抗藥性。
這就是為什麼有一些血癌和淋巴癌再使用了CAR T cell治療以後，可以達到長期根治的效果。這是因為免疫細胞不斷在身體當中巡邏，確保癌細胞沒有機會發展出來。
換藥須先請教主診醫生
但對於現時最常見的實體腫瘤，例如是肺癌、乳癌、前列腺癌和大腸癌等，暫時CAR細胞免疫治療仍然在研發階段。
久不久會有病人問網上見到有一些亞洲其他地方，都會推廣用自身的 T cell, NK cell, dentritic Cell，透過培植，再注射進來癌症治療。
但這種做法屬於舊一代的細胞治療，並未能夠去到CAR的技術，所以兩者不能說是等同。
因此，無論如何當腫瘤開始出現抗藥性的時候，醫生一般有多種因素考慮。抗藥性出現的範圍，抗藥性出現的時間速度，能否用電療治療，甚至能否用手術治療，轉換藥物的預計有效度如何等。這些全部都要通盤考慮。
所以，可見這是一個非常複雜的決定。
留意以上只為增加大家的醫學知識，假如需要增加藥物又或者轉換藥物的時候，必先請教自己的主診醫生，看是否合適。
