【中西醫觀點】報告錯誤影響治療方向癌患影像檢查醫生溝通是關鍵

文 ◆ 蘇子謙（臨床腫瘤科專科醫生/中醫師） 究竟對於癌症病人，無論診斷或作治療跟進，經常都需要照不同的影像例如是電腦素描（CT），磁力共振（MRI），和正電子掃描（PET CT）。 其實去哪裏照都一樣嗎？？是否價錢是唯一的考慮呢？ （香港訊）醫學影像學越來越發達，而且也越來越普遍。不單止病人有時需要照不同的影像，有些健康人士做身體檢查，也會作簡單的醫學影像檢查例如照肺部X光又或腹部超聲波。 首先簡單說一下，不同的醫學影像有什麼作用。最簡單的是照X光肺部，一般X光肺部對於診斷肺癌或者看清楚疾病的期數，有很大的局限性。理由是X光的解像度太低了。 但X光肺部仍然有用一般對於確診了癌症的（特別是肺癌），治療跟進，又或者作於經常咳嗽氣喘病人的初步檢查仍然有很大作用。 X光便宜輻射解像度低 X光的好處是價錢便宜而且輻射低，但肺部X光由於解像度低，對於早期的肺癌基本上是看不到的。所以即使吸煙人士現時作肺癌篩查，國際指引也建議利用胸肺部的電腦素描不要使用X光。所以簡單講X光是很多東西都看不到。 另外，電腦素描CT，是比較高能量的X光和多層切片影像。一般用於肺部和腹部的檢查，例如看看肺部和肝臟有沒有腫瘤有沒有腹水和肺水，也有很大的提示作用。有些時候也用於四肢的骨頭，看看骨頭有沒有受到腫瘤的侵蝕也有一定的作用。照電腦素描可以選擇就這麼照或者打顯影劑（學名叫做增強電腦素描），很多時因為腫瘤有很多血管，所以打了顯影劑以後一些本身在電腦掃描影像上和正常細胞差不多的腫瘤也會較容易顯示出來。 那麼哪些時候需要打顯影劑呢？一般對於肝臟的腫瘤無論是原發肝癌又或者是擴散到肝臟的也需要顯影劑檢查。另外假如是打算做手術的肺癌，病人因為要看清楚血管和肺腫瘤的關係，所以，也一般建議打顯影劑。但留意假如腎功能不好打顯影劑便要小心。 PET CT看到腫瘤活躍與否 另外，腫瘤病人更多時照正電子掃描（PET CT），其實現時大部分癌症的診斷和治療跟進，可以的話盡量需要用PET CT，很多時候給單是作CT優勝很多。PET CT相對於普通CT，由於會在病人身上打了一些放射性的藥水，所以可以看到不同腫瘤的活躍度。 簡單來說，如果單是CT只可以看到腫瘤的大小和形態，PET CT除了腫瘤的大小和形態外，還看到腫瘤的活躍與否。因為有些時候有些腫瘤經過治療以後，無論是藥物或者是電療會留下一些疤痕。如果單是用CT，有時根本分不清腫瘤還是活躍，抑或者是基本上是腫瘤的治療後變化。 所以為何現時絕大部分的癌症治療跟進，一般需要作定期的PET CT，留意所講的藥水，最常見是一種特製的糖類FDG，但也有其他藥水例如是專看前列腺癌的PSMA等等。（其實，癌症是不會吸糖的，說癌症吸糖幾十年來的謬誤，之前已經長文解釋讀者可以參考）。但當然PET CT的壞處是價錢較貴而且輻射量一般較CT高。 MRI看骨髓變化幫助大 另外，磁力共振MRI是一種沒有輻射的檢查方法，一般用於看看腦部和脊椎的影像檢查，尤其婦科和前列腺的檢查也會用得到。某些時候要看骨髓的變化磁力共振也有很大的幫助。磁力共振和CT一樣也可以打顯影劑（但顯影劑是不同的）。 那麼，癌症病人作各種影像學檢查的時候，是不是價錢是唯一考慮呢？ 幾個月前，有一個三期肺癌的病人來覆診。病人已經接受了化療和免疫治療，也已經完成了六個星期的電療。正在注射維持期的一年免疫治療，同時也服食中藥作抗癌治療。大概電療後三個月，做了一次正電子掃描檢查，看看治療後的反應。 經過放射科專科醫生撰寫的初步報告，發現電療的地方驟眼看起來好像腫瘤經過電療的地方很花，大了很多。那麼是不是治療失效疾病失控呢？後來筆者和放射科醫生商討病例，在細看之下再加上時間的分析，再加上病人咳嗽和氣喘比以往更好。 專科醫生需有臨床資料 所以，後來報告結論是那些肺花了的地方是正常電療後三個月的肺炎副作用。這是腫瘤壞死以後身體的正常反應，並不是疾病變差了。後來和病人說不用擔心繼續原有的治療，三個月後透過普通X-ray跟進，發覺本身花的地方慢慢自行消退，和預期中一樣。 由此可見一個良好的影像報告，放射科專科醫生需要有臨床醫生足夠的臨床資料。另一方面跟進是要兩位醫生，能夠直接溝通，否則差之毫釐，謬之千里！想想假如一份不合格的報告錯誤地以為電療花了的地方是肺癌轉差了，那麼病人便可能接受了更加多原本不需要的化療完全影響疾病的治療方向。 不少病人都以為， 其實每一個地方照都一樣。 沒錯，儀器雖然有新舊之分， 但是最重要的還不是儀器。 很多CT、MRI， 又或者甚至PET CT上面的變化， 其實，很多時候並不能給予絕對的結論。 一般放射科醫生考慮如何報告時， 也要同時考慮病人的腫瘤種類， 以往接受過的治療後變化， 才可以寫出報告的結論。 有時候好的報告會寫最大可能是什麼，但也有較少的可能是另一種情況。因為很多影像看的變化在醫學上並不是絕對的。假如醫生沒有考慮病人的病情和之前的舊片作比較，其實是很難作出一個好的結論。 特別是現時癌症的治療手段和藥物越來越增多，不少腫瘤治療後也有一些特別的影像學上變化。所以，放射科醫生和腫瘤科醫生其實是密切溝通才會發出一份報告。我自己也經常收到放射科醫生電話，在出報告前詢問更多資料，而我看到報告或CT片上一些不太清楚的地方，也很經常會致電放射科醫生詢問和再作討論。 所以，其實病人每一次照MRI時候，負責寫紙轉介給作影像檢查的主診醫生，和負責報告的放射科醫生，兩者的溝通合作也很重要。 治療跟進報告要有對比 人與人比較，所謂沒比較就沒傷害。但對於影像學的報告，就真的是有比較就沒傷害。 對於腫瘤病人治療前和治療後經常也會PET CT作為治療跟進看看對於藥物治療等，究竟病情是轉好，轉差，還是穩定。最好的報告是跟以往的影像作為檢查。有些時候報告會有一個列表，詳細列出例如以往有六個腫瘤擴散了的地方，每個地方經過治療後的大小變化如何，活躍度變化如何。 一般都有一個詳細列表作為對比。另外，有沒有新的疾病出現也一般會寫得很清楚。所以對於腫瘤病人的治療跟進報告一定要有對比！否則對於臨床醫生如何跟進實在是一大困難。 視疾病變化 重審治療方向 需知道無論做任何的影像檢查，最終目標是要看疾病的變化，讓腫瘤科醫生知道究竟是需要改變治療，維持治療，又或者甚至可以減輕和停止治療等。 沒有對比的報告，實在有點像白白照了，對於臨床醫生和病人也沒有什麼好處。 那麼是否以往是在同一地方照，以後也一定要在同一地方照呢？其實一般在香港做了CT、MRI和PET CT以後，通常在報告都會付設一個DVD，又或者是一個USB drive，裏面帶有該影像的DiCOM files，這些影像學的資料其實是國際通用，所以，假如第二次照的時候不是在同一個地方，只要去另一個地方照的時候帶上報告和那個cd或手指，一般放射科醫生便可以把影像load到自己的電腦系統當中在作對比。 判斷錯誤浪費金錢 有時候一些病人可能不是在香港做這些影像檢查，有些放射報告確實看起來不及香港的標準。病人會在診所放DVD或者USB，希望臨床醫生可以協助他們作對比。但其實負責影像學對比和產生結論的是，另外的專科醫生亦即是放射科專科醫生。 這門是非常專業和複雜的學問。無論是從病人的好處，又或者是責任上的問題，單靠臨床醫生作對比實在難以給一個負責任的結論。而且一般香港醫生也較困難和外地寫報告的醫生直接溝通，也加上外地的醫生並不一定有香港的放射科專科醫生資格。 有些情況為了安全起見，這類病人回到香港需要重新再照一次。 我經常和病人說，每次去決定照任何掃描之前，其實臨床醫生都會考慮，究竟需不需要照，用哪種方法照比較好，哪個時候照。假如有些情況要用PET CT作對比，但最後病人只用了CT的話，最後拿不了結論，又要重新再照。一方面浪費了金錢，第二方面又受了不必要的輻射。要盡量避免這個情況發生。 作決定前請教醫生 對於一些更加複雜的病例，醫生有時會把病人的片和報告，和其他醫生和放射科醫生一齊進行會議，去重新審視治療方向。這種情況一般在手術設計前，又或者是作電療設計前就更為常見。 病人無論照什麼素描，在決定前必須請教為病人寫紙轉介的主診醫生。

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