（吉隆坡23日讯）导致15名苏丹依德里斯教育大学（UPSI）学生丧命严重车祸的最终报告指出，这起车祸发生的主因是巴士煞车系统失灵，加上巴士司机在下坡路段超速行驶并频繁使用煞车，导致巴士失控翻覆，最终酿成严重伤亡。
根据交通部公布的最终报告指出，涉事巴士左后方煞车鼓出现变形及严重磨损，煞车衬片也遭润滑脂或机油污染，加上衬片材料成分不均，显着降低煞车摩擦力，并加速出现“煞车衰退”（Brake Fade）现象。
调查显示，巴士在事发时行驶速度高于该路段的安全限速，在下坡过程中持续且激烈踩踏煞车，导致煞车组件温度急剧上升，使煞车效能进一步恶化，最终完全丧失煞车功能。
报告续指，在煞车系统失效与超速行驶的双重影响下，巴士失去稳定性，发生侧滑并翻覆。
“事故过程中，巴士撞上道路旁的W型护栏，护栏随后穿透车厢内部空间，造成多名乘客重伤，部分乘客当场或送院后不治。”
调查也发现，多项相互关联的促成因素加剧事故风险及严重程度，包括道路基础设施、车辆安全配备、营运管理及监管执法等方面的系统性缺陷。
报告指出，在道路设计方面，事发路段属陡坡及急弯路段，但缺乏足够的警示路牌、清晰路标及有效的被动安全设施，W型护栏未能发挥应有的防护功能，反而加重事故后果。
车辆方面，涉事巴士未安装速度限制或监测系统，如限速器（SLD）或全球定位系统（GPS），导致无法及早发现高风险驾驶行为；同时，巴士也未配备乘客安全带等安全设施，直接提高乘客受伤严重程度。
报告也指，巴士的营运也出现违规问题，包括非法营运操作、未经批准的执照租赁，以及未全面遵守工业作业守则（ICOP）安全规范。
“此外，司机拥有多项交通违规纪录，但营运单位未进行有效筛选及纪律监督。”
报告指出，监管与执法机构在主动监测及跨机构协调方面存在不足，使不合规营运者得以持续运作而未被及早介入。
报告总结，此次事故并非单一因素所致，而是机械、人为、环境与组织问题长期累积的结果，凸显当局有必要进行全面改革，以加强道路安全、提升公共交通营运监管，并重建公众对道路运输系统的信心。
上传至交通部官网 依大车祸报告开放查阅
交通部今日向内阁提呈导致15名苏丹依德里斯教育大学（UPSI）学生丧命严重车祸的最终报告，并公开让人民查阅。
该部今日发文告指出，报告已于今日下午3时上传至交通部官方网页（https://shorturl.at/OA842），供公众、利益相关者及相关单位查阅报告中所列明的调查结果与建议。
文告指出，此次公开调查报告，体现了昌明政府在推动透明治理、公共问责制方面的承诺，同时也是政府持续强化我国道路交通安全水平的重要举措。