【呼吸器依赖专题】呼吸器王国背后被忽视的医疗危机

文◇张晓卉 出处、图片来源◇康健杂志 台湾已经变成“呼吸器王国”，呼吸照护病房床位10年增加了4倍，长期使用呼吸器的病人增加2.4倍，达2万1千多人，其中70-80%意识不清。他们无法言语，仰赖鼻胃管灌食，四肢挛缩变形，求生不得，求死不能，像是活在人间炼狱。 究竟是什么样的制度，造就出呼吸照护病房如雨后春笋在全台湾冒出来？如何解套，才能免除病人受尽折磨？当您或亲友需要人工呼吸器时，需做哪些考虑，才不至徒留遗憾？ 有限空间里，床挨着床，日夜晴雨没有意义，重要的是按表操课──翻身、灌食、抽痰、打针、换药、换尿布。有些管理比较差的阴暗拥挤，更总是弥漫着一股异味。 令人惊骇、继而心生悲怜的是躺在床上的病人。 他们外观相似，多是平头短发，一时分辨不出男女；大部份没有意识无法言语，眼神呆滞；仰赖鼻胃管灌食，套着单薄罩袍，下半身只有尿管尿布没穿裤子；皮肤干燥黯淡或有褥疮，四肢挛缩变形，蜷曲着一动也不动，往往要靠病人插到喉咙里的管子或脖子上的气切管随着呼吸器“噗—嘁—噗—嘁—”打气进胸部起伏，才能确定他还活着。“这些病人求生不得、求死不能，像是活在人间炼狱，”阳明大学附设医院加护病房主任陈秀丹形容。 监察委员黄煌雄也有类似的沉重感。呼吸器依赖病人的医疗费用已成为健保财务沉重负担。2009年全台2万1千多名呼吸器依赖病人共花费了242.9亿元（台币），占全年医疗费用4.76％。一般人以为癌症花费很高，每1位癌友需要8人的健保保险费支应，其实，呼吸器依赖病人花费更高，要44人的健保保费支应。“李明亮（前卫生署长）说，呼吸器治疗费用成长很快，将来会超过洗肾，”黄煌雄忧心忡忡。 几位资深胸腔科医生不约而同指出，台湾呼吸器依赖病人的比例应是“世界第一”。阳明大学附设医院加护病房主任陈秀丹则形容，“台湾已经变成呼吸器王国”。 相关的研究与统计，具体显现了呼吸器治疗现况： ◆呼吸照护病房床位10年增加了4倍。 ◆呼吸器依赖病人10年间上升为2.4倍（见表1、表2）。 ◆呼吸器依赖病人当中，近70%是年过70的老者，其中更有近40%是80岁以上的老老族（见表3） 。 ◆每位呼吸依赖病人平均每年花费健保74万元（约10万令吉），在前8大重大伤病医疗费用排名第2（见表4）。 ◆住在呼吸照护病房里的病人，70-80%意识不清，无法与人互动。 究竟是什么样的制度，造就出呼吸照护病房如雨后春笋在全台湾各地设立？原本应该安享天年，寿终正寝的老人家，为什么要在人生最后一程插着管子接上呼吸器，经历好几个月、甚至好几年苟延残喘的折磨，生命才能划上句点？ 为了解决加护病房问题，不料创造出新问题 “当初创立呼吸照护病房是为了解决加护病房床位不足问题，”前三军总医院重症医学部主任、现任坜新医院副院长吴清平表示，1997年，台湾各大医院加护病房床位吃紧，人工呼吸器一机难求，“有家医学中心ICU主任向呼吸治疗师调机器，竟被告知：‘主任，前面已经有6个病人用手压甦醒球在等，您排第7位。’很多危急病人等不到ICU床，是因为长期使用呼吸器的没办法转一般病房照顾，造成危急重病住不进ICU，像一滩死水。” 当时健保局总经理赖美淑和胸腔医学会专家们极需解决ICU床位调度和长期使用呼吸器病人去处的问题，于是赴美取经。发现像美国Vencor Hospital连锁医院，病人在ICU若使用呼吸器超过2周，就往下转至亚急性照护单位，稳定后接着转至护理之家或采居家照护。 吴清平回台后很快在三总成立中重度加护病房，将呼吸器依赖病人转出ICU，很快地，内科加护病房从原本一个月只能收10个新病人，变成可收30个，ICU住院天数从11天降至6天，且那些转到中重度加护病房的病人因与急性病人分开，感染率下降、脱离呼吸器成功率增加、死亡率也下降，“一炮打响”。 三总成功经验，促使健保局和胸腔医学界等专家开会研拟，在2000年实施“全民健保呼吸器依赖患者整合性照护试办计划”，规定使用呼吸器的病人住加护病房（ICU）21天超过未能脱离，应转至呼吸照护中心（RCC），做呼吸训练，最长42天，最后转至呼吸照护病房（RCW）。 台湾呼吸照护病房床位10年增加4倍， 而加护病床位依然增加 呼吸器依赖病人10年增加2.4倍 呼吸器依赖病人当中，近70%年过70，更有近40%是超过80岁的“老老族” 中小医院转型经营RCW床位快速增加 但ICU床位并没有减少 RCW给摇摇欲坠的中小医院另辟了一条生存之道。卫生署医事处处长石崇良表示，健保开办后台湾的中小型医院不敌大医院竞争，小于100床的地区医院从500多家减少到约300家；区域医院从260多家减至180家，为求生存于是转型做洗肾、复健、护理之家等，因为呼吸器依赖病人所需的照护人力和设备成本较低且单纯，提供中小医院成立RCW的诱因。 可是，ICU的床位并没有因此减少。台大国际企业学研究所硕士陶启伟的论文发现，试办计划实施2年，RCW的床位数从1629床增加到3252床，但ICU床位依然持续增加，并未因此有效控制。2004年以前，每年以6-7％速度成长，至今，台湾的ICU床位密度仍居全世界前茅。 有些学者提到老年人口增加是呼吸器依赖患者快速成长原因之一。但研究发现，RCW病床数与长期使用呼吸器重大伤病卡数增加的速度，远高于试办计划实施前所预估数值与台湾老年人口成长比率，并且台湾的呼吸器依赖病人盛行率也远比与欧美国家高，显然市场上有不正常的供给诱发需求现象。 种种现象显示，试办计划逐渐出现乱象： 试办10年，三大乱象 乱象一 不需用的病人被插管接上呼吸器 对于呼吸照护病床年年成长，石崇良同意“有些需求是被创造出来的”，例如已经是植物人的患者长期使用呼吸器。 “RCW照顾意识清楚、需仰赖呼吸器的病人没话说，但现在RCW里面有超过70%是植物人，根本变成了‘植物园’，摆明是生产刺激消费，”前台大医院外科加护病房主任柯文哲痛批。 其次，有些病人经过训练后，有能力脱离呼吸器，却被院方刻意拖延。曾有呼吸治疗师被院长告诫，不要太积极训练病人脱离呼吸器，但这位治疗师本着专业良知努力帮助病人脱离呼吸器成功拔管，竟被院长开除。 少部份病人家属也是共犯。医护人员透露，因为拔管后转至护理之家费用更高，约每月4-6万（约5千-8千令吉），或者回家后没有人手照顾，有些家属会要求不要让病人脱离呼吸器。 一位医学中心胸腔科主任表示，在审核呼吸器照护病房申请健保给付案件时，曾看到病人的呼吸器所用的氧气是25％，和平常空气里的氧浓度差不多；还发现他在几年前医治过一位因公受伤四肢瘫痪的警察，明明出院时已经可以自主呼吸了，竟被收到RCW接上呼吸器，而来申请健保费，“明显在作弊，（申请健保）全删，”他气愤说。 乱象二 医材商接呼吸照护病房的外包生意， 安养院兼营呼吸照护病房 卫生署调查发现，台湾有17％的医院将医疗业务外包，其中包括RCW。呼吸器进口商、甚至冷气空调业者聘医生做人头，买下医院设立呼吸照护病房或去经营外包，时有所闻。 一位家属说，家人以前住过一家综合医院的RCW，是被外包给一家医疗器材进口商，这家公司至少承包三家医院的RCW，病房用的呼吸器就是自家进口的，而为精简成本，会用最低标准的人力和设备应付照护需求。 还有研究发现，因为试办计划可以确保健保收入，使原本可以转到安养院的病人，被继续留置在RCW；或者安养中心选择将肺功能不好的病人转回医院。 一位参与评鉴呼吸照护病房的院长级医生透露，有些医院经营者同时设置安养中心和呼吸照护病房，整家医院在做RCW，再把旁边一栋买下来做安养院，中间用一个门互通，家属或健保的钱都可以赚到。而且照护品质不能太好，以免拉高成本；但又要把病人照顾到不会死，死了就没有钱赚了。 乱象三 RCW评鉴不公开，家属无法得知照护品质 有家属感叹，不少呼吸照护病房是医疗资源少、不受重视的地方。比方，对外号称有专属治疗团队，其实是由呼吸治疗师穿医生袍冒充；或者只有白天有呼吸治疗师，晚上剩下护士和看护。规定每6床要配1位护理人员，却看到一个护士要照顾十几床；或者承包RCW的管理者因人力不足会调派护士到其他医院支援，流动率很大，有的护士做两个月就辞职走人，经常看到新面孔，怎么谈照护品质？ 看护素质也很重要，有的会关心病人，有的会对病人大小声。若工作繁重，执行一般翻身、擦澡、喂食和换尿布，能做完就不错了。很难照顾到病患的个别需求。比方有的病人必须多拍背才容易排痰，但看护忙起来只能拍几下而已，没时间多做。 为提升照护品质，有些健保分局如中区、北区订出评鉴分级制度，如中区分局将品质分成A-F的6级，被评为B级的健保给付将依次打折，但评鉴结果不公开，除了被评为A级的医院会告诉来参观的家属外，不及格的究竟有多差，外行人很难知晓。 况且，上有政策下有对策。一位评鉴医生透露，北县有一家医院的呼吸照护病房被评了2次不通过，第3次连卫生署长官都去押阵，但院方也派出几位黑衣人士，强调已经改进硬体缺失（譬如符合规定的新冰箱），这位医生苦笑说：“你敢挡人财路吗？” 家属、病人、 医生、社会四输 1.医生 照顾一个应该自然凋零却靠呼吸器续命的 病人，是医疗的目的吗？ 相关医疗法令不完备，是造成只剩人工呼吸的病人生命延续的主因之一。 医生法规定，“医生对于危急之病人，应即依其专业能力予以救治或采取必要措施，不得无故拖延”。因此除非病人已经签了放弃急救意愿书，否则性命危急的病人一进急诊，几乎都是先被施予‘心肺复甦术（CPR）’，包括气管内插管、体外心脏按压、急救药物注射、心脏电击等医疗处置，然后住进加护病房。 安宁缓和条例规定，对于末期病人，本人或最近亲属可选择不施予（withhold）‘心肺复甦术’，但若要终止或撤除（withdraw）原施予的心肺复甦术，必须是出自病人本人意愿书，近亲属不得要求。 换句话说，除非病人本人表达意愿，否则家属依法不可以要求医生终止或撤除呼吸器。这样的规定，将医生、病人、家属都推入了进退两难的处境。 一位台大年轻主治医生说，台大的医生要看病、教学、研究，每个月不到20万（约2万7千令吉）；而和他同届走胸腔科的同学受聘于集团经营的呼吸照护病房，每星期到各个RCW巡诊3次，看看病历，不太动脑，每个月待遇25-30万（约3万-4万令吉）。 2.家属 背负经济与情绪的双重折磨，创伤深重 大多数家属不知道，重病末期病人一旦插管、接上呼吸器，就是一条不归路。 当病人性命垂危被送到急诊，家属在悲伤惊恐之下第一个反应多是要求医生全力抢救，“但家属不知道，有时候病人插管，只是暂时活着，或者死亡过程被延长了，”马偕医院胸腔科主任彭明仁说。 国家卫生研究院群体健康科学研究所副研究员陈丽光等人，以问卷调查南部地区呼吸器依赖病人的主要义务照顾者共142位，研究发现，当初在决定插管时，只有不到15%的家属能清楚知道‘病人预期能活多久’、‘病人可恢复健康出院机会多大’；不到30%的家属清楚知道‘将来病人无法脱离呼吸器时，可以被安置的场所’。 等到病人变成呼吸器依赖，家属背负经济与情绪的双重折磨，创伤深重。 再者，面对依赖呼吸器续命可是恢复无望、或者根本不会醒的病人，时间久了，心力交瘁下，“什么样的剧情都有，”阳明附医呼吸照护病房护理长吴维纹感慨说，有的家属每次来探视便流泪，到后来只汇钱；有的子孙在病榻前为争家产互骂动粗；还有原本亲自帮父亲灌食、擦澡、清便溺的孝顺儿子，因为受不了照顾和家庭重担，竟会对重瘫的父亲施暴，喃喃咒骂：“你怎么不快死？死了我就解脱了。” 3.病人 365天、每天24小时插一根管子在喉咙 是一种凌迟 病人何尝不想解脱？除了癌症病人外，已经有好几例意识清醒的重症末期病人，立下意愿书后拔管撤除呼吸器后平静往生。但绝大多数呼吸器依赖病人，因为没有预立医嘱，或者如政大新闻系汪琪教授的文章所言“家属无法面对‘如果不做（插管）’的责任，谁有勇气承担导致亲爱的人死去的后果？”因而插管活了下来，可是痰液、屎尿无法自理，肉体与灵魂被禁锢在病床上，毫无生命尊严。 RCW里的病人大半是长期插管而不是用气切连接呼吸器。“平常我们被口水呛到就很难过了，这些病人却365天、每天24小时插着一根拇指粗的管子在嘴巴喉咙里，口腔溃烂、口水流个不停，这不是凌迟是什么？”陈秀丹忍不住提高声调。 4.社会 植物人用呼吸器9年， 花费健保2千2百多万元（约289万7千令吉）， 全民买单 现代医学发明的新药、叶克膜、人工呼吸器、洗肾等科技仪器，帮助医生一次又一次战胜死神，抢救生命。但插管接呼吸器是个极为侵入性、痛苦又昂贵的治疗，使用得当，协助病人撑过危急难关；但若缺乏完善机制而被有心者钻漏洞而滥用，不但浪费医疗资源，而且还是全民买单。 吴清平坦承“试办计划实施10年，感觉精神有些走歪了”，相关医学会如台湾胸腔暨重症加护医学会正计划检讨，目前做法究竟是浪费钱、还是节省成本？对病人和家属有没有帮助。 总结采访相关人士的说法，从呼吸照护病房的经营管理、照护品质，健保日益沉重的财务负担，到全民面对重症末期病人的生活品质与生命尊严的知识与观念，现行制度看来是‘病人、家属、医疗人员、社会’四输的局面。

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