笔录: 郑雪欣 心房颤动使中风风险激增5倍，64岁以上每4人就有1人罹患。导管消融术能从根本阻断异常放电，左心耳封堵术则可预防血栓形成，双管齐下有效降低中风危机。 医句话： 心臟像一间屋子，裡头拉满电线，而心房颤动就像这间屋子‘走电’了，异常的电流使心臟不规则且快速跳动。过去，心房颤动主要依赖药物治疗，但药物只能压制症状、预防中风，却无法根除原因。直到导管消融术在我国普及，才有了真正能阻止心臟异常放电的办法。 ——黄剑锋医生（Ng Kim Fong）心臟内科兼心臟电生理学顾问 “许多病人不明白，为什麼一旦患上心房颤动（Atrial Fibrillation，AFib，简称房颤），医生总会谈到中风？心臟出了问题，怎麼会和大脑的中风扯上关係呢？ 中风的成因包括抽烟、饮酒、肥胖、缺乏运动等，而其中一个最大的原因就是心房颤动。心房颤动会让中风的风险增加至5倍，高达30%的中风个案，且都发生在心房颤动患者身上。 心房乱颤 肺静脉异常放电酿祸 心房颤动是一种心跳不规则且快速的病症。心臟好像一间屋子，楼上是左右心房，楼下是左右心室。屋子要拉电线，正常情况下，楼上右心房的竇房结（Sinoatrial node，SA node）是‘电力总开关’，先释放电讯号，传到心臟中央，再送到楼下，让整个心臟‘通电’，才能按照正常的节律泵血。 而心房颤动就像屋子裡“走电”了。这通常发生在左心房，靠近肺静脉的一群细胞释放出异常电讯号，让心臟不再按照正常规律泵血，而是紊乱地颤动。 64岁每4人1患者 80岁攀升至半数 事实上，心房颤动相当普遍，全球约有0.4%至1%的人口患有心房颤动。年纪是主要风险因子之一，年龄越高，风险越大。在64岁以上的人群中，每4位就有1位出现心房颤动；到了80岁，比例甚至上升到一半。 然而，近年来心房颤动也有年轻化的趋势。许多人以为只有老年人才会得房颤，其实不然，现在30至50多岁的人也可能患上，只是相对少见。 这可能和其他危险因子有关，例如抽烟、酗酒等生活习惯，以及肥胖、高血压、糖尿病、心臟病、睡眠窒息症等疾病，都会增加罹患心房颤动的风险。 乱颤酿血栓 中风风险激增 那回到一开始的问题：心房颤动和中风到底有什麼关係呢？由於心臟泵血不规律，血流变得不顺畅。就像河流若不顺畅，就会容易出现沉淀物，慢慢堆积成块，随著水流飘到别处。心臟的血流也一样，若不畅通，左心房内容易出现积血，逐渐形成血栓。这些血栓可能会随血流到大脑，阻塞血管，最后引发中风。 此外，心房颤动还可能导致心臟功能下降，甚至心臟衰竭。想象心臟像气球，若泵血节奏时快时慢，气球就会慢慢鬆弛，导致心臟肿大，先引发心肌病变，再发展为心臟衰竭。 心悸气喘胸闷 3大警讯勿轻忽 心房颤动常见的症状包括心悸、气喘、异常疲倦、胸口不适，有时也会出现头晕。部分患者会明显感觉到症状，但也有者完全没有察觉。 心房颤动可能时有时无、断断续续发生，称为阵发性（paroxysmal）；若持续超过7天，称为持续性（persistent）；若长期发生，则称为永久性（permanent）。 静息心跳紊乱 房颤独有警讯 有人会想：‘心悸不是很多人都会有吗？ ’其实不然。在正常情况下，人并不会明显感觉到心臟在跳动，除非运动时，例如跑步，才会感觉心跳加快。但若患有心房颤动，即使坐著休息，也会觉得心臟不停地扑通扑通乱跳。 有些老年人以为这些症状只是年老的表现而掉以轻心，年轻人则常把心悸、气喘误以为是心理紧张或焦虑，不以为然。其实，这些症状都可能是心房颤动的徵兆，一旦出现，就应该及早就医，找出病因。 清血药防中风 停药风险骤升 心房颤动患者通常需要接受抗凝血治疗，也就是服用俗称的“清血药”。许多患者有误解：认为清血药既没有改善症状，就不必继续服用。但其实这样做相当危险。 清血药并非用来治疗心房颤动症状，而是用来预防心房颤动可能引发的中风──这也是心房颤动最大的危机。因此，医生往往会第一时间开立清血药，让‘河流’更清澈，减少‘沉淀物’，避免血栓形成，便能有效降低中风的风险。 药物仅治标 心跳控制难治本 另一种医生常用的药物，是让心跳减慢的β-受体阻断剂（beta-blocker）。这类药物能控制心跳节律，有助於缓解症状，减少患者不适。 然而，清血药的主要作用只在於避免中风，而β-受体阻断剂只能舒缓症状，两者都只能治标，不能治本，因为心臟依然在“走电”。过去，心房颤动大多依赖药物治疗，直到近年，导管消融术才在马来西亚逐渐兴起。 导管消融治本 修復心臟走电 导管消融术可说是目前唯一能解决根本问题的治疗。它能破坏心臟释放异常电讯号的组织，让心跳恢復稳定。这就好比家裡的电线‘走电’了，必须请电工烧灼修復，才能把电重新接好。 消融术在外国已有数十年的歷史，但在我国普及得较慢，甚至有些普通医生未必清楚心房颤动可以透过消融术治疗。原因在於，消融术必须由心臟电生理学医生（Electrophysiologist，EP）执行，即使是心臟内科医生（cardiologist）也不能代替，但我国的EP人数并不多。因此，心房颤动患者必须认识到这一点，找对医生，才能接受适当的治疗。 RFA热灼病灶 需全身麻醉 最传统的消融术为射频消融术（Radiofrequency Ablation，RFA），它利用热能灼热并破坏病灶组织，效果相当显著。 异常放电的细胞通常位於左心房的肺静脉附近（图1）。 RFA的操作步骤是：先在腹股沟右侧穿刺一个小孔，把导管放入血管并引导至心臟。导管会先经下腔静脉（图1）到达右心房，接著医生会在心臟中隔穿刺一个小小的孔，让导管从右心房穿到左心房，最后到达病灶位置。 导管连接著释放热能的仪器，医生会逐点、逐点地在病灶上进行烧灼。 RFA须在全身麻醉下进行。 冷冻消融损伤小 免全身麻醉 冷冻球囊消融术（Cryoballoon Abla tion，CBA）问世后，与利用热能的RFA相比，CBA採用的是冷冻方式。 手术同样经由相同路径，将导管送至心臟左心房的病灶，但不同之处在於，CBA所连接的仪器会释放冷冻气体，而导管尖端带有一个囊袋。当气体注入囊袋后，囊袋会瞬间膨胀成极低温的球囊，接触到的心臟组织就会被冷冻坏死，从而阻断引起心房颤动的异常电讯号。 RFA是以灼热方式消融，可以想象当你不小心碰到蜡烛的火时，肯定会感到又烫又疼，因此，RFA较容易伤及週边组织；CBA则是以冰冻方式消融，对周围正常细胞的损伤较小。 局部镇静即可 高龄患者新选择 也因为RFA烧灼过程相当疼痛，所以必须在全身麻醉下进行，而CBA仅需局部镇静，只要在腹股沟右侧注射镇静剂便能完成，患者在手术过程中会保持清醒。因此，如果身体状况不适合接受全身麻醉的心房颤动患者，CBA可能是更合适的选择。 PFA精準消融 大幅降风险 最近医学界迎来了一项更新的消融术─脉衝场消融术（Pulsed Field Ablation，PFA）。 RFA用的是热能；CBA用的是冷冻，而PFA则是利用电场。 PFA同样需要在全身麻醉下进行。它最大的优点在於它释放的电场有特定频率，只会针对性破坏心臟组织，因此能避免週边组织受损，降低併发症风险。相较之下，RFA CBA属於非针对性，週边组织受损的风险较高。 总括而言，医生会根据患者的年龄、症状、心臟状况以及中风风险，而製定治疗方案。有些患者仅靠药物就能获得良好控制，而有些则更适合接受消融治疗。 復发患者最终手段 烧结植心律调节器 然而，医疗从来没有百分之百的保证。消融术的成功率虽然可达80%至90%，但心房颤动仍有可能在日后復发。这可能是因为手术效果不理想，导致已阻断的异常电路重新连接；也可能是心臟逐渐衰弱、肿胀，心肌被拉扯，导致电流再次出现异常。 若患者已接受多次消融术，心房颤动仍復发，在别无他法之下，可能需要考虑进行房室结消融术（AV node ablation），直接破坏房室结，阻止心房的电讯号传到心室。不过，一旦房室结被破坏，电流下传不足，就必须植入心律调节器（pacemaker）来维持正常心跳。 胃出血者忌用 清血药非万能 用於心房颤动的一般是较强效的清血药，常见的包括传统的华法林（warfarin），以及新一代的利伐沙班（ri varoxaban）、达比加群（dabigatran）等。 若患者有胃痛问题，或出血风险较高，如曾发生胃出血、胃溃疡、出血性中风等，就不适合服用这类清血药。事实上，除了药物治疗，还有另一种避免中风的方法，那就是接受左心耳封堵术（Left Atrial Appendage Occlusion，LAAO）。 封堵左心耳 9成血栓无处藏 左心耳是位於左心房一个向外突出的结构，血液容易在这裡积聚并形成血栓。就像河流若有死角，水流不畅通，沉淀物就会容易累积。绝大多数心房颤动患者发生中风，都是因为血栓在这个位置形成后，随血流进入脑部所致。 LAAO的做法是将一个网状小球般的封堵器植入左心耳，阻止血栓在此形成。和消融术一样，左心耳封堵术也必须由心臟电生理学医生执行。 术后患者仍需短期服用清血药，但一般在数月后即可逐步停药，之后完全依赖封堵器来避免中风。不过要注意，LAAO和抗凝血治疗一样，只能降低中风风险，若要从根本解决心臟电讯号异常，仍需透过消融术。 无声房颤藏杀机 半年心电图揪病灶 普遍马来西亚人对心房颤动的警觉仍然比较薄弱，了解也有限。许多人以为心跳不规律不会带来危害，却没有意识到它可能引发致命的中风。 况且，许多患者没有明显症状。因此，需要鼓励民眾定期筛检，最好每6个月做一次身体检查。最简单的方法是进行心电图（ECG）检查，有时也需要使用动态心电图监测仪（Holter monitor）。 智慧錶助攻筛检 降中风从早开始 近年来，越来越多穿戴式装置，如智慧手錶，也能侦测到不规则心律。如果经济上能负担，购买智慧手錶也会有帮助。 大眾教育至关重要，希望透过健康讲座、社群平台、媒体以及社区筛选持续推广。人们应该知道，心房颤动十分常见，也可能相当严重，但若能及早发现，是可以治疗的。 ”
