鼻胃管风险高舒适喂食尊重末期病人意愿

文：《明报》 80岁老太太坚拒鼻胃管，宁愿自然离世。面对末期病人拒食，医疗团队提出「舒适喂食」方案：不强迫、顺应意愿、与亲人共食。本文透过真实案例，展示尊重病人自主权的临床实践。 编者按：什么是“舒适喂食”（comfort feeding）？晚期病人不愿进食，最常见解决方案就是插鼻胃管喂食。但长期插入管道灌食，病人会舒适吗？插鼻胃管除了引致极度不适之外，也有不慎灌食可导致死亡的风险……对晚期或有吞嚥障碍的病人来说，可以考虑另外一个替代方案，就是舒适喂食。这方案有十多廿项的应用及守则，但重点是：不强求，顺着病人清醒时间及意愿，吃得多少就多少。让病人喜欢就吃、随时吃、吃喜欢的、与喜欢的人一齐吃…… 末期患4日未食 家属拒送医的难题 听到饥饿和脱水，一般都觉得很凄惨。但临终者的饥饿和脱水，状况不尽相同；由于身体机能逐渐关闭，他们不会饿，也不会渴。电解质失调后，意识指数降低，陷入朦胧状态，病人会昏睡，最终会在睡梦中安详辞世。所以，一般不会有太大痛楚。 “梁医生，可不可以来我家看看妈妈啊？她已4日没进食，现在迷迷糊糊，叫也没反应，好担心她会饿死，你可不可以尽快来看看怎样救活她？” 来电约诊是病人的女儿，病人是80多岁老太太。接过电话后，我当天前往探望。病人在迷糊状态，相信没有正常进食已一段时间。由于老太太意识不清，而且严重脱水，我告诉家人：她属危急情况，如果不送院治理，恐怕性命难保。 “不可以，医生”，女儿立即回应。“妈妈不肯入医院。上次出院后，她已讲过数百次‘怎样也不再入医院！即使死，也要在家中’。我们舍不得妈妈，你可否在家中救活她？” 在家输液2周见效 末期患者奇迹好转 危殆病人可否完全救治，无人有百分百把握。但从医疗设备角度来看，医院必然较齐全。在家治疗，资源有限，只能尽力而为。“首先，要抽血去化验检查；其次，要立即为病人补充水分，现阶段吊盐水是必须；再其次，应尽快落实到家庭专业护理服务，无论对病人或对照顾者而言，有专业护士上门协助护理都很重要。” 血液检查报告证实老太太严重脱水，我们立即安排在家输液。在输液及药物治疗下，不到两周情况已大为改善，人完全清醒过来，而且精神尚可。家人虽未至于放下心头大石，但也大大松一口气了。老太太甚至可以从睡房步行到大厅，当她见到我，还有精神与我聊天。她说：“我一生人，最渴望就是去非洲大草原观赏动物。单是肯尼亚，我已经去过十几次。每次体会都不同，狮子、大象、长颈鹿、河马、白犀牛、羚羊、斑马、角马……成群成群，数之不尽。见到动物在真实生态裏，我就会感到兴奋满足。每次归来，我都会心痒痒，总是念念不忘。” 说起非洲大草原，我也是一名粉丝；虽然不如老太太般的铁粉，但我亦早已“入坑”，手机内珍藏不少在非洲大草原拍摄的照片。我的珍藏除了动物，最主要是雀鸟。难得有“知音”，我立即拿出手机与老太太分享。手机画面虽小，但我们看得不亦乐乎。老太太一边品尝陈年普洱，一边耐心地逐张从摄影角度、光暗、背景来品评。她说最了得的是雀鸟的飞跃神态，最后更夸我为“打雀高手”，我感到飘飘然，被老太太逗乐了。 看来老太太已跨过这关口，如果能够继续正常进食，应该可以慢慢好起来。于是，在临离开前，我劝道：“你一定要好好的，继续多吃、多喝。吸收足够营养后，身体自然就会好。”老太太的女儿亦随即说：“妈，你一定要听医生话，吃多点，喝多点。身体好了，我们再去肯尼亚Masai Mara。现在就订12月酒店和机票，好吗？” 老太太点头说好，我亦安心离开。怎知过了不到10天，老太太的女儿又再来电，焦急道：“医生，阿妈又再拒绝进食！一啖营养奶都吐出来；就算灌入口，她转头就呕出来。怎样办？我怕她会饿死。” 断食，众所皆知对身体极具影响；持续断食更会直接导致死亡。神经性厌食症患者会拒绝进食。因此，若要救治病人，让生命得以维持，必须用介入性治疗，如吊盐水、插鼻胃管，甚至开胃造口喂饲等。 8旬妇清醒拒治疗 含食10分钟全吐出 不过，今次到家诊治与上次不同，上次老太太在昏睡状态，今次她完全清醒。上次治疗，她不能表达意见；今次我们要征得她的同意，才可施予治疗。怎知一问之下，她坚决地表示：不入医院、不插喉、不吊盐水、不吃药、不接受任何形式治疗。她态度认真和决绝，更要我们承诺一定要尊重她的意愿，嘱咐说：“千万别在我昏迷后，忘记答应过的承诺。” 舒适喂食不强迫 与亲人共食度最后时光 既然如此，可以做的确实不多。我唯有向她劝食，拿了一杯普洱茶及一小块蛋糕，邀请她与我一起吃。老太太算是给足我面子，呷了一口普洱茶，再咬了一小口蛋糕。但她只是含在嘴裏，没有吞下；过了约10分钟，她将嘴裏的东西全部吐出。大家都拿她没办法！ 我唯有对她的女儿讲解“舒适喂食”（comfort feeding）的应用及守则。晚期病人不愿进食，最常见解决方案就是插管喂食。但长期插入管道灌食，病人又怎会舒适呢？于是，他们会反抗拔除，医护唯有进一步约束，病人被绑手甚至绑脚。而插鼻胃管除了引致极度不适之外，其实也有风险，不慎灌食可导致死亡。所以，对吞嚥障碍病人来说，可以考虑另外一个替代方案，就是舒适喂食。这方案守则有十多廿项，但重点是：不强求，顺着病人清醒时间及意愿，吃得多少就多少。让病人喜欢就吃、随时吃、吃喜欢的、与喜欢的人一齐吃。

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