【医生我有疑问】前列腺癌治疗预期寿命决策关键

笔录郑雪欣 本期内容是马来西亚泌尿外科顾问拿督骆泽锌（Loh Chit Sin）医生、范恆银医生及普通外科顾问谢嘉辉医生在《男人最痛》讲座回应读者的文字记录。 问1:前列腺癌在初期会有疼痛的感觉吗？我认识的患者，一发现就是第四期。该如何及早注意症状？ 答1:前列腺癌在初期不会引起疼痛，甚至完全没有任何症状，因此很难察觉异常。唯一能够早期发现前列腺癌的方法是定期进行筛检，其中最常用的是前列腺特异抗原（PSA）检测。PSA检测并非诊断工具。指数高不一定代表罹癌，指数正常也不保証完全没有癌症，但它是初步评估前列腺癌风险的最佳方式。若PSA指数偏高，表示风险较高，需进一步接受更详儘的检查；若指数持续偏低，则可减少筛检的频率。医学界呼吁50岁以上男性定期接受PSA检测，以及早发现异常。 问2:我父亲今年74岁。在2021年被诊断出前列腺癌，当时PSA指数约为75ng/mL，格裡森评分（Gleason score）为4+3。他没有做任何手术。开始荷尔蒙疗法后，PSA指数降至0.01、0.02ng/mL。请问是否可以暂时不做放疗？ 答2:治疗方式的选择，其实要视乎患者的预期寿命。若患者相对年轻，且癌细胞尚未转移，预期寿命较长，通常会採用较积极的疗法，比如放射治疗（俗称电疗）；若患者年纪较大，或癌细胞已转移，预期寿命较短，过於激进的治疗往往只是虚耗时间与金钱，对患者帮助有限。此时会採用较温和保守的疗法，如荷尔蒙治疗，以儘量延长寿命。 以这位读者的父亲为例，患者已经74岁。虽然问题中未提及是否转移，但根据确诊时PSA高达75ng/mL，推测癌细胞可能已扩散，因此已无需考虑切除手术。若扩散范围少於4个部位，放疗仍值得考虑；若超过4个部位，治疗效益有限，通常不建议进行。 或许正因这些考量，他的泌尿科医生没有安排其他治疗，而是选择单用较保守的荷尔蒙治疗。帮助患者与家属做出这些困难的抉择，是医生的责任。患者确诊癌症时，往往会惊慌恐惧，难以接受仅靠保守治疗的方案，但只要医生能清楚说明每种治疗的利与弊，大多数人理解后，便能做出更理性的选择。 儘管荷尔蒙治疗较为保守，但从结果来看，患者的PSA指数从75ng/mL大幅降至0.01、0.02ng/mL，显示反应相当理想。若能长期维持这样的数值，实际上就已在延长寿命。 问3:前列腺癌手术时会从前列腺切除哪些组织或物质？ 答3:如果已确诊是癌症，治疗方式就不能像处理一般的前列腺疾病（如前列腺肿大）那样，只削除部分组织，而是需要将整个前列腺切除，甚至连两侧的精囊也需一并切除，以防止癌细胞转移。然而，这种切除手术只适用於初期前列腺癌，若病情已进入较晚期，癌细胞已转移，即使切除前列腺及精囊，也无实质帮助。在这种情况下，首选治疗通常是荷尔蒙治疗。 问4:请问用在前列腺癌的醋酸亮丙瑞林（leuprorelin acetate）45mg，属於促性腺激素释放激素（GnRH）促效剂类药物，在大马会普遍吗？ 答4:较少使用，主要是因为leuprorelin并非液体，呈凝胶状，因此注射较为困难，药物的準备过程也相对繁琐。不过，它与其他GnRH促效剂在疗效上差异不大。若无法取得，可諮询医生改用其他同类药物，并不一定要使用这款药物。 问5:我有前列腺问题，服用度他雄胺（dutasteride）0.5mg/坦索罗辛（tamsulosin）0.4mg多年。我想接受水融性治疗（water vapour therapy），以使小便顺畅。请问费用大约多少？我住在檳城，哪一间医院有提供这种手术？ 答5:这位读者所说的“水融性治疗”，应该是指水蒸气消融术。目前这项技术仍不算普遍，主要原因是费用比传统的经尿道前列腺切除术（Transurethral Resection of the Prostate，TURP）来得高，且面市只有5年时间，长期疗效仍有待观察。 不过，水蒸气消融术的一大优点是能保留正常的射精功能，而TURP常见副作用之一就是逆行射精，因此这种新疗法较受年轻患者青睞。在我们的医院，水蒸气消融术的费用约为2万5千令吉。至於檳城是否有医院提供这项技术，建议可上网查询或直接联繫当地有泌尿科的医院了解详情。 问6:经直肠超声波（transrectal ultrasound）发现前列腺有6毫米的囊肿（cyst），有频尿、夜尿、尿不完的症状，请问医生，这要紧吗？ 答6:前列腺囊肿通常属良性，并不会转化为癌症。若症状轻微、对生活影响不大，一般无需特别处理，可先定期追踪观察。目前出现的排尿症状，也可能是心理作用所致。因刚发现囊肿，特别关注身体变化，导致感觉被放大。若症状逐渐缓解，便无需过度担心；但若症状持续或加剧，如频繁排尿影响睡眠，不敢外出或旅行，严重影响日常生活，则应进一步检查及接受治疗。前列腺囊肿可透过手术处理，如常用於治疗前列腺肿大的TURP。但若囊肿位置距离尿道较远，可能无法经由TURP切除，具体治疗方式需视个别情况而定。 问7:什麼是精索静脉曲张（varicocele）？它有哪些症状和治疗方法？ 答7:精索静脉曲张一般发生在较年轻的男性。有些人脚部会“浮青筋”，那是腿部静脉曲张，而精索静脉曲张本质上与它是同一类型的疾病，只是发生在阴囊内。 精索静脉曲张未必会引起症状，但有时可能导致阴囊疼痛、睾丸收缩或变小，甚至影响生育能力。不过，它并不会致命。是否需要治疗，主要取决於症状的严重程度与患者是否有生育需求。如果没有不适，且已经生了孩子，一般无需特别处理；若有症状困扰，或仍计划生育，则可考虑进行外科手术，透过结扎或封闭曲张的静脉，以改善情况。 问8:尿道有血，超声波检查报告显示没有异常。医生建议转诊泌尿专科，暂时还不清楚是什麼原因，也没有发现结石。该怎麼办？ 答8:首先，需要厘清是“肉眼血尿”还是“镜下血尿”。所谓肉眼血尿，是指肉眼可见的尿液带血。在这种情况下，建议接受膀胱镜检查，因为其中一个原因可能是膀胱癌。镜下血尿，则是指在常规检查中，透过显微镜才发现尿液中含血。这种情况大多无需进行膀胱镜检查，因为发现异常的几率很低。如果没有其他症状，只有镜下血尿，绝大多数是由轻微肾炎引起。这类肾炎有时也会导致血压昇高，但很少会进展成肾衰竭。建议遵从医生建议，到泌尿科进一步检查，以查明病因。 问9:68岁，PSA指数为3.91ng/mL，小便后提肛会有尿液流出，再提肛又会流出，是什麼原因？ 答9:这种情况在六十多岁的男性中相当常见，主要是因为排尿后仍有少量尿液残留在尿道。当提肛时，肌肉收缩挤压尿道，残餘尿液就会流出。解决方法是排尿后以手将残留的尿液挤出来，但是需要知道正确位置，不少人误以为应该往阴茎方向挤，其实尿液一般残留在会阴部（即阴囊与肛门之间的位置），轻压该部位即能将尿道内残尿挤出。若无法掌握，建议諮询泌尿科，由医生指导。 问10:70岁女性，夜间无法排尿，可能是什麼原因？应採取什麼治疗方式？ 答10:一般上，这个年龄层出现排尿缓慢或排尿困难，大多与尿道收缩或狭窄有关。这种情况在夜间尤为明显，因为熟睡期间尿液在膀胱内积聚，醒来时膀胱过满，导致排尿更加困难。这类问题通常可以透过治疗改善，比如接受一种小型手术，将狭窄的尿道扩张，使排尿顺畅。

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