文：谢佳君 出处：康健杂志 动手术，靠关系、找名医，但你是否问过：“谁来替我麻醉？”从医美、生产、植牙到肠胃镜检查，麻醉应用越来越广泛，可是，很少人知道，麻醉药像毒药，有效与伤害之间往往只有一线之隔。 手术中，外科医生只管开刀，而你的呼吸、心跳、血压、血氧，都是麻醉医生在掌控。麻醉医生，是让你安全醒过来的守护者。 一名女性到妇产科诊所接受巧克力囊肿切除手术，看似复杂度不高的手术，却在麻醉后不久，脸色发黑、眼球上吊，出现痉挛、呼吸困难等症状，医生试图插管给氧，却因气管沾黏，无法顺利插管，转院急救仍回天乏术，她再也没有醒过来。 事发后，外界矛头指向诊所没有麻醉医生，但卫生局的回应是“诊所符合设置标准规定”。根据《医疗机构设置标准》，确实只有“医院”必须设置麻醉科，一般诊所没有强制要求要有“麻醉专科医生”。 这是2020年8月在台湾真实发生的事件。但是，动手术却没有麻醉医生，真的没问题吗？ 很多人碰到需要开刀，会四处打听，靠关系、挂名医。可是，很少人会问：“谁来替我麻醉？我的麻醉医生是谁？”躺上手术台，手握手术刀的外科医生，确实是让手术成功的关键，但更多时候，让你活着醒过来的，却是麻醉医生。因为，在开刀房里，外科医生只管开刀，其他包括病人心跳、血压、呼吸、血氧、体温，乃至尿量、点滴、出血等，都是麻醉医生在控制，麻醉若出事，非死即伤，甚至变成植物人。 麻醉医生和病人之间 像风筝靠一条细绳默默守护 “几分钟后，病人就会睡着，我跟他之间的联系变成电脑萤幕上一连串的生理数据。之后手术完成，病人甦醒，我送他离开恢复室，我们之间的关系就像是断了线的风筝一样，病人既不会记得我是谁，也不会知道，我曾经在他睡着时守护着他……”这是笔名‘主动脉’的著作《麻醉科医生的忧郁》里，麻醉医生的写照。 8、7、6、5、4、3、2、1，数秒之间，病人失去所有知觉，沉沉睡去。幸运的话，一觉醒来，生命中的一段时间，彷彿被偷走，这是麻醉医生每天使出的“消失魔法”。 顾名思义，“麻”就是“不痛”，“醉”就是“不省人事”，麻醉另外还有一层目的，是让病人“不动”。 传闻关公一边喝酒、一边下棋，在没有麻醉之下刮骨疗伤。但是凡人毕竟不是关公，因为会“痛不欲生”，在没有麻醉技术的从前，手术并不常见，170几年前，全世界的外科手术加起来大约只有几百次，今天则有好几亿次，这是麻醉医学发展促成的。 “怕痛是人的天性，”振兴医院副院长、麻醉部主治医生蔡胜国表示，小至拔牙、大至开刀，现代人追求无痛医疗，包括植牙、生产、肠胃镜检查等，都要求无痛，“现在讲求人权，连死刑都在麻醉下进行。” 麻醉有效和有害仅一线之隔 每1.3万人就有1人死于麻醉 可是，麻醉真的只是让病人睡着就可以了吗？关于麻醉，绝大多数要动手术的病人，最担心万一麻药给的不够，或是手术时间比预期长，中途醒过来会痛不欲生。但从麻醉医生的角度，真正的风险，不是病人中途醒过来会痛、会害怕，而是“醒不过来”。 因为，麻醉药虽非毒药，却类似毒药，能抑制呼吸和循环系统。 加拿大多伦多大学麻醉学及生理学教授欧瑟（Beverley A. Orser）指出，用来麻醉全身的麻醉药，是现今临床使用上最强效的神经系统活性抑制剂，会影响呼吸及心脏功能调节，因此，在“有效”与“有害（甚至致死）”剂量之间的差距极小。 尤其全身麻醉让器官移植及开心手术等复杂手术变得可行，提高病人存活机会，但同时，麻醉药的神经抑制作用，却也让病人死于麻醉的可能性更胜于手术过程本身。 即便在今天，麻醉已被认为非常安全、甚至理所当然，但欧瑟在文中指出，过去20多年来，与麻醉相关的死亡率始终维持在1.3万分之1，也就是说，每1.3万名病人便有1人死亡，这比率并不算低。 “癌症开刀，大部分人能理解手术有风险，但若因为麻醉出事走了，通常很难接受，”禾馨妇幼诊所麻醉主治医生林贺典说。 麻醉风险高、非死即伤 心跳、血压、呼吸 都得细心控制 偏偏，手术分大小，麻醉却不分大小。 “我的魂是老婆叫回来的。”王先生年近80岁，90多公斤，患有心脏病和睡眠呼吸中止症，接受无痛肠胃镜检查，可是麻药注入后，他的血氧陡降，有生命危险，老妻放声哭喊尖叫，全院医护人员几乎都加入急救，才把他从鬼门关拉回来。 但20多岁男大生就没这么幸运。拎着点滴袋走进手术室，原本只是要开盲肠炎手术，但半身麻醉下去，马上陷入休克，没多久便撒手人寰。原来男大生患有糖尿病，血糖值高达1,000多mg/dL，已出现酮酸中毒。只是任谁也很难接受，年轻力壮的男生怎会因为肚子痛、走进手术室，却再也没有活着出来。 “麻醉出事往往非死即伤，不是死亡就是变植物人，”台湾麻醉医学会前理事长、中国医药大学附设医院麻醉部主任陈坤堡说。手术中，外科医生只管开刀，其他包括病人心跳、血压、呼吸、血氧、体温，乃至尿量、点滴、出血等，都是麻醉医生在控制。 麻醉不是打完一针麻醉药就没事，麻醉过程还存在许多风险。蔡胜国解释，例如困难插管、药物过敏、恶性高温、甲状腺风暴、甚至术中大量失血等风险，都是麻醉医生的责任区，因此麻醉医生必须分秒照顾病人的生命征象，“像走钢索，一失足成千古恨。” 而且，麻醉的挑战有时不在于手术，而是来自病人本身。台北慈济医院麻醉部主治医生袁怀璧说，如果病人有多种疾病影响身体功能，即便只是开一个小刀，麻醉风险也可能很高。人口老化，高龄加上各种慢性病，都让麻醉危险性提高。 台湾麻醉诉讼仅冰山一角 大多因非专科医生亲执麻醉 国内知名口蹄疫专家何维庄1996年接受子宫肌瘤摘除手术，因麻醉疏失成为植物人，始终没有醒过来，这起案件缠讼15年，法院最后判医院赔偿4,500多万元（约600万令吉），创下司法史上最高医疗赔偿纪录，同年，她最终死于多重器官衰竭。 根据卫福部医事司统计，法院近10年来请求卫福部鉴定的麻醉医疗纠纷，每年不到10件，但知情人士指出，真正走上司法的案件只是冰山一角，更多纠纷在台面下和解。 麻醉医学会统计，2019年国内28家医学中心的麻醉相关重大併发症发生率约十万分之三，虽然与先进国家差距不大，但陈坤堡坦言，这是在大医院高规格监控麻醉安全之下的结果，比较小规模的医院或诊所麻醉情形如何，“真的不敢讲”。 也有医护人员透露，2019年《特管办法》要求医美8大高风险手术，必须由麻醉医生执行麻醉之前，每年约有3-5例医美麻醉出事的案件上新闻，但在业界传开、已经和解，没有浮上台面的恐怕是这数字的2倍以上。 袁怀璧曾任麻醉医学会法律委员会主委，她观察，麻醉发生医疗纠纷的案子中，许多是由麻醉护理师执行麻醉造成，专业麻醉医生亲自执行麻醉导致病人出事的比率并不高。 麻醉医疗产业工会理事长、圣马尔定医院麻醉部主任储宁玮表示，麻醉医生经过完整医学教育和专科医生训练，加上临床经验累积，才有能力应付紧急状况。例如全身麻醉中，病人突然心跳加快、血压下降，麻醉护理师可能在报告医生前，只是给予降心跳或升血压的药；但包括麻醉深度不足、病人感到疼痛、出血、膀胱胀等，都有可能导致心跳加快，医生受过完整教育和训练才有办法判断，给予正确处置。 “起飞（麻醉诱导）和降落（甦醒恢复）时最危险，”储宁玮形容，麻醉像开飞机，最好一路上能像飞在高空，不遇乱流，只要按流程给药就能“自动驾驶”，顺利完成这趟飞行，“但病人如果像风中残烛，就像破旧的老飞机，必须贴地飞行，避开丛林峭壁，状况不对时还要能马上平安降落，这就是我们在做的事。” 没有麻醉医生，外科手术便难以安全进行，麻醉医生常常是成功手术的幕后英雄。凡登整形外科集团麻醉总监苏百川说，麻醉安全是预防危险情况的发生，减少病人走向危急再来处理，“我们不是守门神，不是天塌下来有我们顶着就好，而是让天不不会塌下来。 一张图看懂麻醉医生在做什么 手术前 手术前，麻醉医生必须根据手术和病人状况拟定“麻醉计划”，包括手术前、中、后，麻醉医生替病人决定该使用哪种麻醉方式、麻醉药物，留意术中监控病人的生命征象，及术后的疼痛控制、可能的不适反应等。 若为全身麻醉，将进入以下两步骤： 认识疼痛与麻醉的那些事 疼痛分为急性疼痛与慢性疼痛。慢性疼痛带来生理、心理与精神上的负面影响。疼痛专家根据不同的疼痛程度，通过多模式的疼痛管理与治疗，如非药物性治疗、射频消融术等，根据疼痛的严重程度，为病患纾解或控制疼痛。 每个人都会感觉疼痛，我们也都有各种各样受创后的疼痛经验。疼痛的定义大致上是指因实际或潜在的细胞组织损伤，产生一种令身心感到不愉快的感觉和情绪体验。 不过，有些疼痛感并非是受到创伤所致，一些人在大脑里想着疼痛，如此也会感觉到疼痛，甚至当我们看着别人疼痛，自身亦会生出疼痛感。所以，疼痛的感觉不止是源自生理上的，其实情绪和痛苦也会令人觉得疼痛。 什么原因导致疼痛？麻醉与疼痛管理专科顾问哥宾那丹医生（Dr Gopinathan Raju）表示，主要分为外部疼痛与内在的疼痛。那外部的疼痛包括骨折、割伤、烫伤等；内在疼痛则是由疾病所引发的。比如糖尿病影响神经产生神经疼痛；癌症波及骨骼引起疼痛等，必须找出疼痛的来源，才能给予最适合的治疗方案。 内外在因素皆可能引发疼痛 疼痛分为两大类型，即急性疼痛（acute pain）与慢性疼痛（chronic pain）。跌倒、烧伤、刀伤等属于前者，不超过3个月；急性疼痛有明显的原因，我们可清晰看见和感觉痛处，这样的疼痛就像是一个信号，亦是人体启动了一种自我保护的机制，只有疼痛加剧时，患者才会积极求医。 然而，如疼痛情况持续超过3个月，即为慢性疼痛。在这种情况下，没有明显的原因。这种疼痛通常是由神经损伤引起的，通常病患的疼痛会在3个月内好转，但有时痛感的神经却变得特别敏感，神经感应到错误的信号，让大脑依旧感觉疼痛，有时甚至什么都不做也会感到疼痛。 较常见的慢性疼痛计有颈部、背部、关节痛、糖尿病神经痛、偏头痛。其他的慢性疼痛类型尚有术后疼痛、癌症疼痛、神经疼痛。 诊断时，会先厘清疼痛源自神经或是器官，包括肌肉、韧带和骨骼。大多情况是两者兼具，如此施予精准的治疗，如治疗出现错漏，就无法达到良好的效果，有可能演变成慢性疼痛。 为何有的病人在手术后仍觉疼痛？有4个原因，一是未服食足够的药物；二是手术复杂切断某部分神经；三是病人身患顽疾；四是焦虑。 多层次疼痛处理方案 “我们采用多模式（multi-modal）来进行疼痛管理，意即综合不同的模式展开治疗。当确诊疼痛的根源，就能开展针对各个情况的治疗方案。” 其一、教育病患改变生活方式（lifestyle modification）。病患可从事一份适合自己、压力小的工作；穿合适与舒适的鞋；为了健康，注意饮食，并进行合宜的活动或运动；通过爱好，分散对疼痛的注意力；可与精神科医生倾谈训练大脑克服恐惧感及正面思考。 其二、使用较易取得的非药物性治疗（non-pharmacological methods），如物理治疗、音乐治疗、瑜伽、太极、气功等，缓解特定的疼痛。 其三、依照疼痛评估分数，根据病人疼痛的程度与痛处混合开药，阻断疼痛。那要如何评估疼痛？疼痛无法客观测量， 疼痛始终是主观的。一般常采用的是视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS），以0至10为评分标准。0分为完全无痛；1至4分为轻度疼痛，如头痛，仍可工作；5至7分为中度疼痛，如牙痛，令人困扰但不妨碍工作；8至10分为重度疼痛，如分娩、手术。 其四、干预性疼痛管理（Interventional Pain Management，IPM）。采用X光与超声波扫描，找出带疼痛讯号的神经，以局部麻醉施打类固醇药物麻痹疼痛，或是进行射频消融术（Radio Frequency Ablation，RFA ）。 疼痛的多模式治疗像梯级，由下往上，依序为非药物性治疗，如运动疗法，治疗轻度疼痛；非吗啡类止痛药（non-opioids），如服用扑热息痛，做一般止痛用途，依据病况，亦会混以轻效吗啡类止痛药（weak opioids），加强疗效；强效吗啡治疗（strong opioids），治疗重度疼痛，方式多为施针。 疼痛管理最终目的是病患可享受生活，以及提高他们的活动量，进而改善精神状况。 射频消融术为慢性疼痛带来新希望 其中一种治疗是使用射频消融疗法来治疗正在经历疼痛的患者。此程序适用于慢性颈部、上下背部疼痛的治疗。手术程序并不复杂，开始前先施以麻醉药及镇静剂，以减轻病患在过程中可能会引起不适。 疼痛专家将细小的刺针置入颈部或背部，同时利用X光成像，将刺针引至治疗位置，电极通过刺针传送该处，刺激附近的感官与运动神经。过程中，疼痛专家会询问病患是否能感觉到刺痛，以确定疼痛舒缓的最佳治疗位置。 一经确认后，小量的射频电流将通过电极递送到附近的神经细胞组织，因而干扰了从特定部位发出的疼痛信号，疼痛信息即被阻隔，达到疗效。 此程序能有效地提供持久的疼痛缓解，一般效果可长达从1年到5年，惟这仍胥视个人身体状况及日常生活照料得当与否，有一个病人在治疗后紧遵医生指示，持续疗效长达10年；若之后神经重生和疼痛复发，病患可以再进行此术。 必须一提的是，此手术不适用于几组病患，即正在服用抗凝血剂者、有局部感染者、严重心理疾病者、对局部麻醉过敏以及孕妇。此外，建议18岁以上的病患使用这些程序。 慢性疼痛是长期的折磨。它折磨的不仅是生理上的，长期下来，可是会影响到其他层面。从生活上的诸多不便，逐渐延伸至心理上、精神上承受的痛苦和负担。 尽管人体能逐渐适应疼痛感，但无可避免的事实是，长时间累积的疼痛有可能对身体功能、心理健康及社会产生负面影响。 文：陈秋蕾
