【免疫过敏】类风湿牛皮癣宜速挂风湿科

笔录 ◆何建兴 类风湿性关节炎以及牛皮癣性关节炎是风湿内科门诊常见的病例。很多时候患者痛楚难当前往求医，才发现竟然是自身免疫疾病所造成。这两种关节炎的严重之处，在于若不及时治疗，除了关节会受到永久性伤害之外，亦会对患者生命形成威胁，因此提高大众对RA及PsA的醒觉刻不容缓。 “疼痛（pain）是身体发出的求救讯号，也是很多人求医的直接原因；如今在医学上疼痛管理（pain management）是重要分支之一，目的是整合不同学科以减轻患者不适并改善其生活品质。在疼痛门诊常见的情况，包括机械性疼痛（mechanical pain）及炎症性疼痛（inflammatory pain）。 前者指的是因为意外、创伤，如跌倒、扭伤或姿势不当而受伤进而感到不适，如搬重物闪到腰，致使肌肉拉伤导致的腰痛，属于急性发作，患者往往痛不欲生且一有活动就会更痛，须通过正确休息及适当治疗才能改善；炎症性疼痛则不然，首先它是慢性疼痛（超过3个月以上即可归类为慢性），其次是当患者有活动时，反而可缓解疼痛。 以睡觉而言，炎症性疼痛的患者如患有僵直性脊椎炎（Ankylosing Spondylitis，AS）往往会在清晨4点至5点这段期间痛至醒来，但去了一趟厕所或洗个热水澡后，痛楚却获得缓解。另外一些饱受炎症性疼痛的患者也会出现晨僵，即晨起或关节静止一段时间后出现僵硬或胶着，有了活动后可自行缓解。 解热镇痛药效不佳 或属炎症性疼痛 除了表现症状之外，在药物使用上亦能区分患者所饱受的是机械性抑或炎症性疼痛。以非类固醇消炎药（NSAIDs）为例，它对这两种疼痛皆有消炎止痛作用，因此并不明显，但若患者（如有肾病患者或长者）用上鸦片类（opioids）药物或类似扑热息痛（paracetamol）的解热镇痛药后效果不显，那属于炎症性疼痛的可能性就比较大。 此外，临床上通过验血检查发炎指数也是找出炎症性疼痛的手段之一，很多时候当患者因疼痛挂号急诊，有经验的急诊科医护人员皆能及时诊断出患者是属于哪一类疼痛，并在给予治疗后转介给不同专科医生接手。以炎症性疼痛为例，多与免疫系统出现异常反应有关，并由专长于免疫系统相关疾病的风湿内科（rheumatology）医生接手。 事实上，自身免疫性所衍生的疾病涵盖非常广，除了类风湿科之外，亦涉及肠胃科、肾脏科或血液科等，有时骨科医生也会介入。免疫系统被视为人体保护神，当它正常运作时可防止外敌（细菌或病毒）入侵，亦可及时对付内敌（异常细胞）等，简而言之，免疫系统基本工作就是识别谁是坏的，并第一时间去对付它。倘若免疫系统失去这个功能，意味着它敌友不分，就会出现身体组织受到攻击，这就是自身免疫疾病的概念。 一旦它攻击关节部位，也就是所谓的类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA），它是类风湿科常见的炎症性疼痛之一，另一种就是牛皮癣性关节炎（Psoriatic Arthritis，PsA），亦被称为银屑病关节炎，不过须注意的是，并非银屑病患者皆会有PsA。根据统计，只有30%患者会同时出现PsA。 PsA除关节炎 皮肤肠胃眼亦遭病 RA与PsA被视为类风湿科最常见的炎症性疼痛疾病。两者的相似之处，就是关节会发炎，可是PsA除了这个症状之外，皮肤、肠道、消化系统及眼睛也会受到影响，属于脊椎关节炎或病变（spondyloarthritis或spondyloarthropathy，SpA）的一种。在SpA中尚包括之前曾提及的AS、炎症性肠病（IBD）、眼睛炎症等。 从研究所见，RA病发率以女性患者居多，与男性的比例为4比1，年龄层多集中在30至70岁。迄今医学界仍未确认正确病因，不过更倾向相信与基因有关，也就是说患者的家族成员风险会提高，但不一定是RA，亦可能会出现甲状腺问题或者是全身性红斑狼疮（SLE）等免疫性疾病。 但基因的变化须受到外来刺激才会出现病变，而这些外来刺激可以是细菌、病毒、化学物质或环境变迁等。根据我国一份在上世纪80年代的调查，纺织业员工出现RA的几率比正常人高，可谓妥妥的‘职业伤害’。至于PsA则没有男女或年龄之分，也就是说任何人都有可能患病。 RA多对称性 PsA指趾如香肠 RA的主要表现多为对称性，即双侧出现症状，但亦有一些时候会出现单侧症状；至于PsA在临床上可细分为5类，即寡关节型、多关节型、残毁性关节炎（arthritis mutilans）、脊柱关节炎及远端指间关节炎为主。 PsA除了影响患者的皮肤，也会造成着骨点（enthesis），即介于肌腱、韧带、关节囊、滑液囊或由这些结构任何组合，与骨骼之间的结缔组织出现发炎。此外，PsA的另一典型症状就是手指脚趾出现肿胀，外观犹如香肠，同时患者会出现指甲病变、眼睛发炎或IBD等，也是PsA的表现症状。很多时候医生须花很长时间，甚至几次会诊后才能找出患者的真正病因，若遇上不愿透露真实病情的患者则会加倍棘手。 误为痛风 反覆发作方确诊 RA或PsA是否有哪些早期症状呢？不管RA或PsA患者，促使他们求医与关节疼痛离不开关系。在风湿内科门诊的RA或PsA患者多从不同专科转介来，包括骨科、皮肤科、肠胃科与眼科等，亦有一些是从私人诊所转介而来，但前提是普通科医生需有这方面的经验。 很多时候患者因关节炎缘故被误诊为高尿酸所造成的痛风（gout），之后服用消炎止痛药也没去跟进，每次一疼痛就吃药，就这样几年过去反复发作，最后才发现原来是RA或PsA。 须强调的是，痛风所表现的症状与RA或PsA的发炎很相似，但其根本形成原因是截然不同。痛风主要是高尿酸所造成，也就是说只要能抑制或减少高尿酸，避免或减少痛风的发生是可以做到的，但RA或PsA是基因问题所造成，在现阶段的医疗技术下无法‘断根’。 长期发炎或致残疾 目前针对RA或PsA的管理是虽然无法治愈，但却能控制它继续恶化，避免关节从外到内受到侵蚀及破坏。很多时候，患者会认为‘既然都无法治愈，那只要疼痛时吃消炎止痛药就好了’，殊不知一次又一次放任发炎，势必导致骨骼出现坏死，并且影响骨骼轴线，包括增加骨折风险，形成永久性伤害如残疾等，最终生活素质欠佳而成为家庭负担。 不仅如此，长期关节炎也会引发全身性发炎，消耗人体能量，引发贫血、增加癌症（如肺癌或淋巴癌）病变几率，以及影响血管功能，提高罹患心血管疾病及中风风险。值得注意的是，RA也是骨质疏松症（osteoporosis）的风险因素之一，并且也会促使患者陷入忧郁症。 如有异常及早咨询医生 根据国家健康及病发率调查（NHMS），PsA也是一种代谢症候群，有66%患者同时患有肥胖症（obesity）、47%患者有高血压以及41%患者有高血脂，而这些皆是心血管疾病的形成因素，也就是说放任RA或PsA不理的话，所引发的并发症将直接影响患者的生存几率。 那是否能预防呢？答案是不能。正如之前所提及，家族有自身免疫疾病基因并不意味全家人都会患病，只是几率会稍微高而已。从医生角度会建议每年体检，一旦发现有任何异常，如风湿因子指数偏高，须及早咨询医生，寻求专业意见，包括接下来要从哪方面去改善或控制。 有生育计划需携伴同行 目前治疗RA或PsA的首选药物仍以止痛药及类固醇为主，目的是短期内缓解疼痛和抑制发炎，但长期治疗则须依赖疾病调节抗风湿药物（DMARDs），包括传统DMARDs（如甲氨蝶呤，MTX）和先进药物（生物制剂及口服小分子）。MTX适用于大部分患者，惟妊娠期的女性则须谨慎使用。 RA或PsA的治疗是否会影响女性生育？甚至打乱家庭计划呢？确实有这个可能，比如上述提及的MTX使用。此外若孕妇出现长期发炎，亦会增加流产几率，甚至对母体造成伤害，也因此我通常会建议有生育计划的患者携伴同行，与医生一起讨论如何在治疗及不影响生育的情况下‘步步为营’，在确保母体健康的同时，也让生育计划得以达成。 PsA新药陆续面市 如今医学界对生物制剂的研发不断更新，包括改为注射方式，效果也更好。此外，随着Janus激酶抑制剂（JAK inhibitors）的研发，也让医生在药物选择上多了一个选择，惟不菲的价格仍是一道必须努力跨过的坎。 值得注意的是，RA的治疗在近年来没有明显的突破，但PsA却不断涌现新药物，包括仍在等待审批或已可在市场找到的药物，这不啻是PsA患者的福音。 饮食不当 影响配药 虽然RA或PsA的形成与饮食或生活作息无关，但疾病本身以及治疗过程中所使用的药物却可能因患者的饮食不当而出现不必要的副作用。比如，当患者使用类固醇时，可能会造成血糖不受控，通常我会建议患者须注意高钙的摄取，同时也要均衡饮食，避免出现不必要的代谢症候群，必要时患者亦可咨询饮食治疗师的专业意见。 有家族病史宜及早就医 在运动方面，之前曾提及炎症性疼痛如RA或PsA发病时，患者在动一动后缓解不适，但这并不意味患者一定要在急性发作时去做‘激烈’运动，反之应该等疼痛稍缓后，才去做运动会更合适。 我常用伙伴来形容风湿内科医生与患者之间的关系。医生不仅须根据患者的病情给予专业的建议，同时也要关注患者的家庭计划，甚至治疗的副作用等，务求把疾病风险降到最低。患者有本身的责任，比如若有家族病史最好及早咨询医生，早知道早治疗可以避免病情恶化，尤其是防止关节受损持续发生。 要强调的是，RA或PsA虽无法治愈，但只要管理得当，患者也能和常人一样生活而不影响生活品质，社会大众也必须加强对RA及PsA的醒觉。” 温馨提醒：文章与广告内提及产品、服务及个案仅供参考，不能作为看诊依据，须以医生的意见为主。

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