報導◇何建興/陳秋蕾 整理◇梁盈秀 （吉隆坡訊）在談及腎病時，很多人當下的念頭就是浮現起洗腎的畫面，難道腎有病，就一定是只有洗腎這條路嗎？ 其實在腎臟科門診中，有許多看起來似乎無望的腎損傷，但只要能及時對症下藥，往往都能逆轉病情，腎病也有被扭轉的那一天。 在我們日常生活中，糖尿病及高血壓是傷腎兩大殺手，但其實尚有一些常被忽略卻是人們常進行的傷腎行為，比如濫用止痛藥如非類固醇抗發炎藥（NSAID），或者是某些胃藥如質子泵抑制劑（proton pump inhibitors）。 慶幸的是，如今越來越多醫生已意識到這問題所在，因此對於有腎病的患者在開藥時會格外注意，除了不鼓勵長期服用之外，若有其他可代替藥物都會優先考慮。 自體抗體攻擊不同器官 馬大醫藥中心腎臟科主任林仕軍教授指出，第一種是系統性紅斑狼瘡（SLE）所造成的腎炎，它是一種自身免疫性疾病，因患者的免疫系統調節出問題，從而產生很多自體抗體（autoantibody），而這些自體抗體就會攻擊人的不同器官。 “最常見受影響的是骨關節、口腔粘膜以及皮膚等，至於SLE患者有40%至70%機率會出現腎受損及炎症，若是發炎太久或太嚴重，那就會形成纖維化。” “但SLE所表現的症狀卻是多樣化或很多面向，因它是系統性或全身性，在臨床上一些SLE患者是先出現口腔粘膜潰瘍、關節痛、皮膚出現紅斑或紫外線敏感，之後才出現腎炎如輕微尿血絲及尿蛋白，或類似腎病症候群（nephrotic syndrome）的水腫甚至急性腎損傷等，不過，也有患者是沒有上述症狀，而是一開始就發現腎炎，再進一步診斷證實為SLE。” “從醫生的角度是可以通過相應的篩檢及時辨識SLE的症狀，但關鍵就在於並非全部患者曉得以上所提及的SLE症狀竟然與腎炎有關，更不曉得其實以如今的醫療技術，SLE是可以被根治。以臨床上所見病例，固然仍有一些患者須長期服藥，但亦看到值得欣慰的病例，那就是患者在病情受到控制後可減少用藥到停藥，甚至也看到很多女性患者是可以懷孕並誕下健康寶寶。” 而追溯這些病例都能察覺的幾個因素，包括在SLE初期已被發現並介入治療，當然年齡也是關鍵之一，尤其是女性在邁入更年期後因為荷爾蒙的改變，SLE及腎炎都會漸趨穩定。 IgA腎炎傷害僅限於腎臟 他指出，免疫球蛋白A型腎炎或IgA腎炎（Immunoglobulin A nephropathy），也是另一種相當常見且可被治愈的原發性腎病。IgA是人體一種保護身體免受細菌感染的重要抗體，而在大約50年前，醫學界已察覺IgA腎炎的存在，並着手進行研究，結果發現它的形成到發病是由多因素（multivariate）一步接一步去組成。 腸道黏膜（mucous membrane）是IgA產生的地方，可是在IgA腎炎患者卻會分泌出異常的IgA，而這些異常的IgA存在就會導致身體產生自體抗體進行對抗，並形成免疫複合體（immune complex）並沉澱在腎臟。 與SLE會出現系統性或全身性傷害不同，IgA腎炎發生範圍僅限於腎臟，也不會對其他器官造成傷害，因此患者無法通過諸如紅斑等表面症狀來察覺到它的存在；一旦IgA與抗體結合而成的免疫複合體沈澱在腎臟後，就會引發一連串炎症，若不及時治療，那就會形成纖維化及邁入慢性腎病。 因此，他表示亦可把慢性腎病（Chronic Kidney Disease，CKD）視為“容納”不同支流的大海，若能減少多一條支流相等於減少另一個發病的可能性，而IgA就屬於可被治療的腎病之一，更需要及時治療。 盡管至今在臨床上用於IgA腎病的治療藥物仍不多，藥物效果也有所局限，即通過藥物減少腎臟壓力來控制尿蛋白，或者嚴重發炎者則須用上短期的類固醇療程（6個月）來消炎，及避免腎臟持續受損，不過與SLE最大的不同，只要在診斷後對症下藥地治療，IgA腎病通常不會再復發。 尿路阻塞導致腎臟腫脹 “另一種常見的腎損傷就是因尿路阻塞所引起，這類情況通常發生在醫院尤其是急診部，當一名患者申訴之前不清楚腎臟問題，但一入院就出現嚴重腎衰竭，此時必須要先排除是否有哪些急性因素如尿路阻塞等，因此須進行緊急超聲波，檢查患者的腎臟是否出現萎縮或腫脹。” 他說，當腎臟出現腫脹最常見的原因就是尿路阻塞，當尿液無法排出而出現回流，會造成腎臟出現腫脹，血液里頭的肌酸肝水平會急速增高，形成急性損傷的情況，但其實它是可以很快及有效被解決問題，只要及時讓尿液疏通排出體外，那一般上在幾天後，肌酸肝水平就會恢復正常。這是一個很快的變化，因此對醫學生或大眾而言，須清楚了解，即肌酸肝水平並非決定腎臟是否還有得救的關鍵因素。 通常尿路阻塞最常見的原因就是腎臟結石，以致結石塞在尿道影響了尿液的排出，所以在醫院有兩種最直接的做法，第一就是立即手術取出結石，第二就是先用尿管讓尿液排出，之後再安排其他時間進行動手術取出結石。只要尿液一疏通，那就能降低腎受損風險。 “尿路阻塞之所以常被公眾所忽視，是因為很多人並不曉得當尿液回流到腎臟後，長期下去將會導致腎功能被嚴重破壞，而此時就算動手術取出結石，腎功能也無法再恢復了。” 使用藥物不當 當心腎間質性發炎 腎小管間質性急性腎炎（acute interstitial nephritis）是腎小管及周圍組織（間質組織）炎症，這類腎炎與一般腎絲球發炎所表現症狀有很大不同，通常是沒有或少量尿蛋白，唯一的顯現是腎臟功能出現不明的滑落。 林仕軍指出，會造成腎間質性發炎，最常見是因藥物，而這些藥物可以是西藥、中藥、草藥、抗生素甚至是營養輔助品等，它的另一名稱是過敏性間質性腎炎（allergic interstitial nephritis），屬於急性但多可逆的一種腎病。 低蛋白飲食搭配酮酸 “這類腎發炎的治療方法就是立刻停止造成敏感的藥物或營養輔助品等，隨後再給予6個月的類固醇療程來消炎，那腎功能就能穩定下來；至於是否能恢復到之前的腎功能，胥視多快被診斷出來，越早被診斷當然治療效果就會更好。” 當各種腎損傷到最後的結局是慢性腎病，那如果在初期階段就介入治療，是否能避免惡化呢？” “其實是可以的，在慢性腎病初期階段會產生兩種情況，第一就是腎絲球過度超濾（glomerular hyperfiltration），第二是因着腎絲球過度超濾導致尿液出現微量尿蛋白（microalbumin）。 因此，目前的藥物就是要減少超濾對腎臟所造成的壓力，避免太大的沖擊，通常若能搭配用藥及管理好糖尿病及高血壓等，是可以把微量尿蛋白給消失掉。 再來飲食方面也須注意，高鹽及高蛋白飲食會加劇腎絲球過度超濾的情況，因此須特別注意。至於已邁入第三期慢性腎病的患者，除了藥物之外，飲食的管理也更為重要，因為此時的患者腎臟除了面對腎絲球過度超濾問題，亦出現發炎甚至纖維化，所以最好能維持低蛋白飲食，且考慮酮酸治療。 營養的掌握對慢性腎病患者尤其是第三期後的患者尤其重要，此時的他們不僅要攝取足夠的優質蛋白，但同時不可增加腎臟負擔，因此低蛋白飲食佐以酮酸就恰到好處了。 他強調，低蛋白飲食搭配酮酸是慢性腎病長期的治療方針，短期內看不到效果，而且酮酸藥量必須根據患者體重來計算，太低的劑量也不能達到治療的效果。 健康作息加正當用藥 在門診中常有患者會如此詢問，“既然要有足夠蛋白，為何不直接多吃肉呢？”他說，這是一個必須糾正的概念，食物中的蛋白在進入身體後會化為尿素，並增加腎臟負擔，而酮酸是必須氨基酸（essential amino acid），能做到維持身體所需蛋白且不形成尿素，對於已邁入第三期的慢性腎病患者是重要的。 身為腎臟科醫生，他給予患者5個忠告，第一是藥物固然重要，但個人生活方式調整亦很重要，因此必須要維持健康作息；再來是藥物的正當使用，目前而言，醫生用藥有了不同的選擇，比如說有些藥物有降血糖的功效之余，也有保護器官（organ protection）作用，而正確使用這些藥物的話，能帶來事半功倍的醫療效果。 第三就是患者必須常做“功課”，管理慢性腎病是一條漫長的路，每個人都有自己的責任，包括醫生、護士、飲食治療師以及患者本身等，所以患者必須要定時檢查本身的血壓及血糖等，並且在複診時帶上它和醫生見面及討論病情。 第四就是患者必須要知道慢性腎病中的一些數字，如eGFR的數字，本身是第幾期患者等，並且要了解這些數字背後代表什麼，以及治療後到底是有改善抑或須努力的地方呢？ 第五是患者除了對自己的病情有充分的了解，也要與醫生多溝通及多發問，當你對醫生的期望和要求越高，就越能激發醫生的‘潛能’。畢竟，在治療慢性腎病的過程，不斷地探討如何減少腎衰竭的殘余風險（residual risks）是至關重要的。 馬大體檢報告增風險評估 提早揪出疑患 林仕軍鼓勵患者在治療過程中，勇敢向醫生表達自己的“期望”，包括希望病情能改善到怎樣階段等，須強調的是，這並非質疑醫生的專業，而是讓醫生感受到患者想法，這對於醫療溝通是很重要的。 我國透析患者群中，高達53%患者是因糖尿病所造成，另外34%則是因高血壓造成，只有2%是因慢性腎炎、1%是因腎結石感染及尿路阻塞造成阻塞性腎功能受損，未知原因有4%，至於遺傳的多囊腎也不多見，只有1%至2%，換言之非傳染性疾病（non communicable diseases）的糖尿病及高血壓仍是慢性腎病的兩大主因，尤其是糖尿病。 指出，要診斷一名慢性腎病患者是因哪一種因素所造成，進行腎穿刺或腎活檢（renal biopsy）是最直接的檢驗，但很多時候醫生會根據臨床的情況，包括患者的糖尿病史，血糖的控制和微血管疾病的嚴重性來診斷糖尿病是不是病因。 更早轉介給腎臟科接手 為此馬大醫藥中心（UMMC）在近期研究並開展一項新計劃，那就是在病理科的驗血或體檢報告中增加一項風險評估（kidney failure risk score）；在現今的作業指南中，普通醫生要轉介一位腎病患者到腎臟科，其中一條件是患者的腎絲球過濾率（eGFR）指數低於30，但隨着增加風險評估後，可以根據特定條件如患者的性別、年齡、血糖及血壓管理、尿蛋白的嚴重程度等，從而計算出患者整體風險的高低，因而可及早被發現，否則僅從單一方面的報告，對整體情況了解會有所欠缺。 這項計劃的最終目的，仍是為了能及早找出有高風險慢性腎病患者，有別於以往的作業方式，在以前當患者的eGFR指數已低至30才可轉介到腎臟科，但到了這個階段可做的治療也受限，因此若能在更早階段就能找到有高風險會發展成腎衰竭的患者，並更早轉介給腎臟科接手，那就能進一步減少最終須洗腎的人數。 倘若直接調高患者的eGFR指數如低於60已可轉介，豈不是更好呢？確實，這是一個理想，但亦不可忽略現實考量，那就是腎臟科特別是在政府醫院是否有能力負荷得來如此龐大的工作量呢？因此在研究後采取增加風險評估在病理檢驗中，並從中找出高風險群更符合需求，畢竟正如林仕軍所強調的，管理腎病不應只是醫護人員的責任，患者亦須為本身健康負起責任，這也符合共同承擔的原則。 盼計劃推廣至其他醫院 當然對患者而言，現階段並不會感受這項新計劃實施後的“好處”，但對於前線醫生尤其是普通醫生，在檢驗中增加了風險評估所帶來的“益處”是非常重要的，尤其在縱觀整個醫療大局中。 如今這項計劃已在馬大醫藥中心開始實施，一旦實施順利後，林仕軍希望能將它推廣至其他政府醫院、私人醫院、私人診所，甚至一般社區的檢驗中心，屆時將有望進一步完善在高風險慢性腎病患者的鑒定和轉介的流程。
