報導◇何建興 整理◇梁盈秀 （吉隆坡訊）大腸癌是全球第三大常見癌症，也是大馬男性癌症頭號殺手，更是女性繼乳癌後最常見的癌症。 慶幸的是，它是眾多癌症中唯一可預防的癌症，當大腸鏡篩檢時發現有息肉把它切除，就能避免演變成癌症。 癌症，指的是人體基因出現突變，以致細胞不受控制生長，而大腸癌（colorectal cancer）可出現在大腸不同部位，包括結腸中的升結腸、橫結腸、降結腸及乙狀結腸，最後就是直腸部位，也因此大腸癌其實是結腸癌（colon cancer）及直腸癌（rectal cancer）的總稱。 55歲以上患者佔60% 肝腸胃內科顧問顏榮恩醫生（Dr Gan Ing Earn）指出，有60%的大腸癌病例是發生在左邊（即降結腸、乙狀結腸及直腸），另外40%病例則是發生在右邊（即升結腸）；在一些醫學研究中發現，之所以在左邊降結腸部分的病例會較多，原因是這部分的腸道比較狹窄，因此一旦可致癌的化學物質在觸及腸道黏膜後，就會吸附並逐漸形成息肉（polyp），甚至是腫瘤，屆時就會造成腸道阻塞，以致患者會申訴不舒服。 “但與此同時，右邊即升結腸若出現息肉甚至腫瘤，往往被發現時屬於較遲且更為棘手，這是兩者的差別。” 大腸癌是如何細分癌症分期呢？若是在第一期時，腫瘤會侵犯到黏膜下層（sub mucosa），但尚未侵犯到淋巴結或出現遠端轉移，由於此處沒有神經系統，因此，患者不會感覺到任何不適；但到了第二期腫瘤會穿透黏膜下層到結腸及直腸周圍組織，比如胃、子宮、卵巢或膀胱等，但未侵犯到淋巴結，不過，因周圍組織有神經系統，此時患者會感到些許不適症狀，最常見就是肚痛。 第三期腫瘤已轉移到淋巴結，而第四期更出現遠端轉移，包括腦部、肺部、肝臟以及骨骼等。 大腸癌是全球第三常見的癌症，位居肺癌及乳癌之後。根據衛生部最新數據，每10萬名男性中有15人患大腸癌，每10萬名女性中有11人患大腸癌，至於患癌年齡層則是55歲以上占60%，55歲以下有40%，且出現年輕化趨勢。 在美國有研究人員發現，美國大腸癌年輕化以每年增加2%的趨勢不斷在惡化中。盡管在大馬並沒有類似的研究，但從臨床上來看，大腸癌的患者確實有年輕化的趨勢存在，主要原因離不開現代男女的不健康生活作息，包括抽煙、喝酒、熬夜甚至飲食習慣欠佳等因素。 研究還發現，大腸癌在歐美國家的病例比亞洲地區多，但亞洲男女患癌卻比歐美國家提早10年，究竟是何種原因造成，目前仍不明。 吃隔夜飯菜無關腸癌 他提醒，很多人一提及抽煙就會聯想是肺癌，但抽煙（包括電子煙）影響不僅是肺癌，甚至會影響腦癌、腎癌、胰腺癌以及大腸癌等。再來酒精飲品也是致癌因素，從醫生角度來看，只要喝酒就會增加患癌風險，因此絕不鼓勵喝酒。 “在現今社會處處可見的加工食品（比如臘腸或香腸等）也是常見的致癌因素之一；醫學研究也發現若一個人過多攝取紅肉（即煮熟前是紅色）、攝取太多精致碳水化合物或過多油脂等不健康飲食，也有引發大腸癌的可能性。” 他指出，至於坊間有說隔夜飯菜或暴飲暴食也會釀大腸癌卻不正確，隔夜飯菜若缺乏妥善處理，頂多是造成胃方面問題，至於暴飲暴食所造成的傷害亦是與胃不舒服有關。 在個人免疫系統方面，熬夜、缺乏運動及長期壓力，都會影響一個人的免疫力好壞，尤其長時間飽受壓力的人，免疫系統難免會受到破壞。“其實，一個人的經濟能力也會影響免疫力，這包括了所食用的食物是否有足夠營養，或者他是否缺乏足夠睡眠等。” 10%至20%病例遺傳 他說，研究發現，只有10%至20%大腸癌病例是屬於遺傳，更多是後天因素所形成，因此想要避免罹患大腸癌，前面所提及常見致癌因素最好是能免則免。 “根據研究，大腸癌與子宮和卵巢癌是屬於同一基因，因此若家族中有近親罹患前述癌症，那就更需要越早篩檢來發現癌症的存在。而Lynch綜合症（HNPCC）也是家族遺傳的一種，有攜帶這種基因的人將會大大增加患癌風險，必須謹慎視之。” “必須強調一點，那就是之前所提及的致癌因素僅是會增加患癌機率，並非真正的致癌原因，在門診中確實有一些患者沒有所提及的致癌因素，可是卻被診斷患大腸癌，因此大家都有必要去了解大腸癌症狀，從症狀下手做好預防工作。” “大腸癌的形成是源自息肉或是腺瘤性息肉（adenomatous polyps），它是無害的，從息肉惡化成腫瘤需時8至10年，若能在這段期間及時發現息肉的存在，那就能真正做到預防。” 第二期開始出現症狀 他說，大腸癌在第一期雖沒有特別症狀，但第二期就會開始出現一些症狀，最常見就是排便有血，一般上這些血是摻雜在糞便里，若是在排便後以滴狀方式排出的話，那可能是痔瘡所造成。 “正因為到了第二期才有症狀，因此多數在門診見到的患者都屬於第二或第三期，此時除有便血外，患者的排便習慣也會出現變化，比如之前3天排便一次，改為每天都排便，或者從每天都排便改為3天才排便一次，不管是從多變少抑或從少變多，都屬於排便習慣出現變化，且伴隨便秘或瀉肚子症狀等。” 另外，有些患者會發現糞便變得很細，猶如一支鉛筆，再不然就是變得很稀也有可能的。“大腸癌所引起的肚痛也和一般情況有別，通常是集中在一個點疼痛不已，不過，在門診也曾見過多於一個點疼痛，原來是有兩個腫瘤，但這類情況並不多見。” “肚脹風及缺乏食欲導致人憔悴也是大腸癌常見的症狀，但這類缺乏食欲與長者常申訴沒胃口是有區別的；以後者為例，人在上了年紀後確實有少吃的傾向，甚至有些長者一天只吃一餐，這可能是受到生理或心理疾病（如憂郁症）的影響，因此，要辨別究竟是哪一類情況造成缺乏食欲，仍須以檢驗為準。 通過AI發現息肉 大腸鏡診斷好幫手 如何篩檢（screening）以及診斷（diagnosis）大腸癌呢？ 篩檢部分最常見的做法就是糞便潛血篩檢（Fecal Occult Blood，FOB），這也是目前衛生部所提倡針對大腸癌的檢驗，它的好處是便宜、方便及沒有侵入性（non invasive），但缺點就是不夠精準，同時就算發現便血亦可能是其他原因如痔瘡所造成。 顏榮恩表示，有了對血液及糞便進行脫氧核糖核酸（DNA）檢驗，這兩種檢驗會更加精準，不過價格會稍微高；腫瘤標記（tumor marker）檢驗也是另一種篩檢方式，準確性是30%至50%。 照大腸鏡無須住院 目前最準確的篩檢是大腸鏡（colonoscopy），它可看清腸道內是否有息肉或腸出血等情況；正因如此，它除了是篩檢工具，也是診斷甚至是切除的“好幫手”，加上它已發展至增加人工智能（AI），換言之當醫生進行大腸鏡診斷時，通過AI技術也能發現隱秘且難以察覺的息肉存在，大大提高檢測到大腸息肉或腫瘤的機率。 在過去這類檢驗的失誤是10%，但如今在AI的輔助下，加上兩次性的大腸鏡檢驗（即在同時候來回照大腸兩次），失誤率已大大降低，為此現在也提倡一個觀點，那就是“高素質、白光、高清大腸鏡”（high quality，white light，high definitions colonoscopy）。若進行大腸鏡後有發現到腫瘤，那就要用上電腦斷層掃描（CT Scan）及正子斷層掃描（PET scan）做進一步診斷。 那進行大腸鏡診斷是否有哪些限制呢？根據操作指南，患者的年齡在85歲前都可以進行，而且無需全身麻醉，在進行前，患者須喝下3公升的純凈水確保腸胃干凈，在3至4小時後就能進行診斷，一般上無須住院，早上入院傍晚即可出院了。 第一期存活率91% 他說，大腸癌是唯一可以預防的癌症，在息肉尚未演變成腫瘤前是屬於潛伏期（pre cancer stage），這段時間可以長達8至10年，只要能在這段時間把息肉切除，那相等於解除了患癌機率。 至於患癌後的5年生存率，大腸癌第一期有91%，到了第二及第三期也有72%，只是到了第四期會驟降至15%，因此，能越早通過篩檢來發現息肉的存在是關鍵所在。 顏榮恩指出，無奈的是，門診常有遲發現且邁入第四期大腸癌患者，在治療過程中不僅須花費巨額醫療費用，甚至還要承受病痛對身體的折騰，叫人倍感心酸。 為此，身為腸胃科醫生，他會鼓勵大眾一定要做好預防大腸癌的功課，由於大腸癌有年輕化的趨勢，如今的指南是建議男女在45歲後每年做一次糞便潛血篩檢。 至於大腸鏡建議是每5至10年做一次即可，在第一次大腸鏡檢查時若有發現些許異樣，通常醫生會建議患者在相隔3至5年後再進行多一次大腸鏡檢查，若沒有異樣的話，那只需10年後再檢查一次即可。 手術分三類 依患者情況擬治療方案 針對大腸癌的治療目前仍集中在手術切除、放射治療（放療）及化學治療（化療）為主，但並非三選一或三選二的數字題，而是胥視患者的情況來決定須用哪一類的治療。 臨床腫瘤專科顧問陳子健醫生（Dr Tan Chih Kiang）指出，很多時候患者須一個以上的治療，也就是手術加化療等。在大腸癌的癌症分期（cancer staging）中，第一、第二甚至第三期都可歸類為早期，也就是癌症還在腸道，尚未出現轉移，盡管第三期已不是太好，不過通常在第四期才屬於晚期。 腫瘤破裂誤為盲腸炎 “大腸癌的其中一個因素就是由原本無害的腺瘤性息肉（adenomatous polyps）或息肉（polyp），在經過癌變後而形成的。大腸是人體消化系統中最後部分，它由盲腸、結腸及直腸所組成，在腹腔內以彎曲成一個‘ㄇ’字型，連接小腸及肛門。再細分可分為升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸及闌尾。” 在治療方面，先從第一期的結腸癌開始，此時醫生會建議先開刀切除，除了腫瘤本身之外，也會一並切除周遭的部分組織，之所以要如此是因為僅憑肉眼是無法看清癌細胞是否已徹底清除，必須通過進一步檢驗才能確定，必要時甚至須切除部分淋巴組織來檢驗或者是其他掃描等。 “一般上癌細胞出現擴散或轉移是3種情況，比如穿出腸道以外、或通過淋巴組織及血液，因此，醫生會建議在手術後的前3年須每3個月進行檢查，甚至包括內窺鏡，皆因前3年是復發高峰期，常見的檢驗包括了大腸鏡（colonoscopy）、驗血（blood test）、超音波（ultrasound）及電腦斷層掃描（CT scan）。” 他說，第三期的結腸癌因癌細胞已轉移到淋巴組織，就算已進行手術切除，但因復發機率較高，所以一般上會建議進行3至6個月的化療，目的是為了減少復發。 至於第二期則比較特別，此時腫瘤已觸及腸內壁，或者塞在腸道，但沒有轉移到淋巴，醫生必須根據檢驗報告來診斷是屬於高風險，抑或是低風險，若是後者那只需按照第一期做法，即手術切除及持續觀察即可，若屬高風險就須按照第三期做法，即手術加化療。 他表示，在結腸癌的腫瘤體積可以大至10公分或以上，甚至影響周邊器官如膀胱或卵巢、子宮等，至於是否會破裂，在正常情況下幾率不大，但亦會有可能，而且往往患者出現急性肚痛，以為是盲腸炎或闌尾炎（appendicitis），直到開刀才知道是腫瘤破裂了。從人體構造圖來看，直腸是位於大腸和肛門之間的一小段腸道，大約是12至15公分，也因此若是在這部分出現癌變部分，不僅手術難以徹底清除，且復發率高及術後照護也更復雜，所以在治療上也有所不同。 “此外也須把腫瘤出現在上直腸、中直腸或下直腸納入考量中，比如說癌症處於下直腸範圍，因接近括約肌（sphincter），若手術稍不慎會造成括約肌受損而永久失禁，所以一般做法會先通過放療及化療來縮小腫瘤體積再手術切除。” 機器人費用高出2倍 第一期的直腸癌與結腸癌的做法差別不大，即手術切除及持續觀察，而第二期的腫瘤尚未觸及腸內壁，采取第一期的做法是可行的，但若是已觸及腸內壁的話，醫生會建議先采取放療和化療，使腫瘤縮小後才手術切除，目的是更好及徹底被切除。 “若是已轉移到淋巴組織的第三期直腸癌，除了建議在手術前采取放療及化療之外，在手術切除後也會使用短期化療來避免復發；目前也有一種做法，那就是在手術前4至6個月先進行化療，之後再進行5周放療加化療，然後才手術切除。” 盡管結腸癌和直腸癌皆歸為大腸癌，但兩者在治療上會有些許的不同，同時須視患者的情況來擬定不同治療方案，包括手術方面；目前而言，手術主要分為3大類，即傳統開放式手術、腹腔鏡手術以及機器人手術，後兩者是屬於微創手術，有傷口小、疼痛及出血量少和復原更快的優勢，相比之下機器人手術費用較高，甚至可高出2倍以上。 但是否費用高意味着治療效果會更好呢？“假如病情復雜如腫瘤很大或癌細胞已侵蝕到周邊器官時，傳統開放式手術會更為合適，此外手術的選擇也須視其他客觀條件，包括人力及物力方面，必要時也須有其他專科醫生（如泌尿科醫生）在旁支援等，因此手術的選擇也須把相關因素納入考量中。” 第四期放療改善骨痛 若癌細胞已轉移到肝臟或肺部的話，亦可采用射頻（RF）、冷凍（cryotherapy）或微波（microwave）消融方式，或者是手術切除及全身立體定位放射治療（Stereotactic Body Radiation Theray，SBRT）等。 “一般情況下，結腸癌只有到第四期才用得上放療，主要是為了改善骨痛的影響，當然有些患者適用於免疫治療，或者是化療加上標靶藥物等，視情況而定，至於直腸癌的患者亦如此，放療除了改善骨痛之外，也有止血效果。”
