文◆梁萬福（老年科醫生） 善終、死得好、一路好走，真是福氣。善終，是五福之一，應該值得嚮往。 但在五福之中，「善終」的地位又是何等低微呢！ 香港今次修例或許有點「久候了」，但無疑地正朝着「善終」踏進一小步。 （香港訊）醫務衛生局在去年向立法會提出修訂條例，今年6月3日正式生效，“居處離世”有了新安排。患者除了可選擇在家中離世之外，“居處”範圍更擴大至院舍。 換句話說，院友可以在自己熟悉的院舍環境中安然離世。 豐盛人生應包含善終 五福之中，要數得人歡心，當然是老大“長壽”和老二“富貴”。聽到有人恭喜你“長命富貴”，當然滿心歡喜，照單全收。至於老三“康寧”及老四“好德”，雖然受捧程度較低，但怎樣說也是好東西；我們亦會欣然接受。但是，若有人用老五來恭喜你，祝你“死得好”，望你“一路好走”，賀你“善終”； 你就可能覺得被冒犯了。 中國人大都忌諱死亡，平常說話絕對不用“死”字。 死有很多代名詞，它可以是：走了、去了、釘了、 瓜柴、賣鹹鴨蛋、已故、上天家、辭世、 與世長辭、安息、過身、永別、歸西…… 相信可以一直數下去。總之，就是沒有“死”字。 講求實際的香港人，每天營役於“活”， 花盡力氣和時間去“活得好”已經夠累了， 很少願意浪費時間在“死”上。 死得好不好，似乎很遙遠，不關我的事，因為我現在還未死。有害怕死的人，就會說：“死這麼不吉利，最好就是迴避，不要提、不要想。” 有無可奈何的人，會說：“死亡根本不受控制。善終，不是你想要有就有。但是，每一個人都要面對死亡，除了活得好之外，死得好亦是人生的重點，豐盛的人生應該包含善終。”但在香港，我們的情況究竟怎麼樣？ 2007年已研究這課題 有人會說：“死在香港，眼淚流。”我聽過醫生同行慨嘆：“全世界只有香港，這麼多人死在醫院內！” 是的，香港每年死亡人數逾九成半人都是死在醫院內。面對死亡，香港人好像別無他選。許多國家及地區已逐步發展社區及院舍安寧，例如日本以“在家離世”為國策，英國亦一早發展紓緩治療，指引如何在社區離世而無須住進醫院。 但在香港，就算是護理安老院的院友，身體已殘障不堪，病情已十分嚴重，他們在院舍內亦受過醫生、護士及專業治療師的診治，惟當身體出現狀況，有死亡警號時，亦要立即送進醫院。很多老人院友，像人球般被踢來踢去，也只得無奈接受。因為法例規定：任何居於政府資助及私營安老或殘疾院舍的院友，一旦在院舍內死亡，均須轉介死因調查，院方要報警處理，屍體亦要送往公眾殮房解剖。換句話說，院友不獲准在院舍內安然離世。 “沒辦法，我們唯有又送伯伯去急診室。明知就算經得起急救，他始終都會走，是遲早問題。看情況，他真的捱不到這個月。唉，伯伯在我們院舍住了10多年，員工都與他很熟，真想陪他走到最後。床上，在熟悉環境，有大家陪伴。做不到。” 現時香港有逾7萬人入住各類型安老及殘障院舍，在這數目當中，每年就有超過1萬名院友病故。這樣相對地高的死亡率，多是因為入住院友大都是老弱多病的長者。然而，不准他們留在院舍離世，不斷地進出醫院及院舍，確實是對長者及家屬的一大折騰。對整個醫療系統來說，也是個沉重負擔。 可選醫院以外晚期照顧 有見於臨終照顧的需求，香港老年學會早於2007年已研究這個課題，為期3年的研究結果證實，香港社會對臨終及晚期照顧有極大的需求。為積極回應調查結果，學會聯同救世軍，於2010年推行“安老院舍完善人生計劃”，是專為晚期住院舍患者而設的先導計劃。 在2016年，賽馬會接着推出“安寧院舍計劃”。在計劃內，資助安老院捨獲支援推行院舍晚期照顧服務，因而院友及其家屬亦可選擇在醫院以外接受晚期照顧。 遺憾的是，在這10多年實踐經驗中，院友是不能在院舍內自然離世。礙於法例規定，就算是末期病患離世之前，亦必須送進醫院。自然死亡未可在安老或殘疾院內“居處離世”。 在家安然離世 無須上報死因調查 什麼是“居處離世”呢？根據《死因裁判官條例》，末期病人面對死亡時，他和家屬可選擇不被送往醫院搶救，留在居處自然離世。惟“居處”只限患者家居，不包括院舍。 法例要求，患者在死亡前14天內曾獲註冊醫生診治；相關醫生亦要在逝者死亡時上門到診，簽署醫學死亡證明文件（表格18）及證實死亡原因。取得醫生證明後，家屬便可直接往死亡登記處辦理手續，而正式死亡證（表格12）亦通常在即日發出。在取得表格12之後，殯儀服務公司便會到逝者家中將遺體移走及儲存，等待日後殞葬安排。在這樣安排下，家屬無須報警；遺體亦無須運往公眾殮房解剖及分析。 所以，在法例上，病人在家離世是完全合法可行。 修例範圍擴至院舍 既然如此，“在家離世”為何在香港仍是寸步難行呢？ 第一、我相信是公眾不理解，很多人仍以為在家離世必須報警及解剖等；第二、香港居住環境及家庭結構，未必有足夠空間及人手照顧臨終者。第三、基層家庭未必負擔相關的費用；第四、在現有的繁忙醫療系統下，公立醫院並沒有資源派出外展醫生到病人家中診症及證實死亡。因此，在家離世縱使是病人所願，但真正落實個案是少之又少。居處善終只限於少數有條件的人，對大多數香港人來說卻遙不可及。 為推動晚期照顧服務，有幸多得不少有心人的努力。在多個專業組織及學術界建議下，醫務衛生局在2023年11月22日向立法會提交《維持生命治療的預作決定條例草案》，以及《死因裁判官條例》和《生死登記條例》兩項修訂，帶來善終一線曙光。 《維持生命治療的預作決定條例草案》一經落實，病人就可自主選擇末期臨終治療的意圖。由於草案要全新立法制訂，因此有待三讀通過，期望立法程序可在今年內完成；至於另外兩項修訂建議，無須重新立法，只需立法會通過便可刊憲生效。 終於，在2024年6月3日，條例修訂正式生效。 “居處離世”有了新安排；除了病人家中，居處範圍擴大至院友所居住的院舍。換句話說，院友可以安然地在院舍內離世，與在家離世的要求同等，院友只需在死前14日內曾獲註冊醫生診治，並且在離世時獲醫生證明及簽署註明是自然死因，便可納入“居處離世”，無須上報死因調查。 一個重要的里程碑 在院舍推行晚期臨終照顧服務，比起在家離世較為容易。因為院捨本身有一定程度的護理及照顧服務，也定期有醫生到訪，這兩個必須條件便比家居環境優越。 不過，由於多年來院舍離世都不是選項，所以相關工作人員都要接受晚期照顧培訓，提升知識及能力；院舍也要加強配套，如設立臨終照顧房間，為末期病患院友提供評估及輔導，與醫院建立臨終照顧協作關係，院舍到訪醫生為晚期院友提供跟進及於自然死亡後簽發醫學死因證明。具有以上條件後，院舍也可以提供居處離世的另一個選擇。 這個修訂或許有點“久候了”的感覺，但無疑地是一個重要里程碑，因為它深化了院舍臨終照顧服務。我們能夠朝着善終服務、一路好走向前踏進一小步。
