文◆謝志榮《明報》 系統性紅斑狼瘡可對身體重要器官造成不能逆轉的傷害，主要來自兩方面：一是自身免疫，傷害心、腎、腦、造血功能等；二是因長期使用類固醇治療產生的副作用，包括白內障、骨枯、骨質疏鬆等。 （香港訊）歐洲風濕病學會（EULAR）早前更新用藥指引，建議病情活躍的紅斑狼瘡患者減少甚至停用類固醇，加入生物製劑治療以助加速控制炎症。類固醇在紅斑狼瘡的治療上應扮演什麼角色？生物製劑是否終極答案？ 長期用類固醇有副作用 系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus）是自身免疫系統疾病，輕微患者會有皮疹和關節炎，嚴重則會出現器官性發炎。香港中文大學內科及藥物治療學系助理教授、風濕病科專科蘇晧醫生指出，系統性紅斑狼瘡涵蓋寬度很廣，若病人主要器官和組織受到較大影響，即屬重症。 “選擇治療方案時，首先要看病情嚴重程度。”蘇晧表示，“籠統來說治療紅斑狼瘡方法分兩大類。第一類是非藥物治療，包括減少曬太陽，足夠休息，均衡飲食等，對病情的控制十分重要；第二類就是藥物，由於紅斑狼瘡病理是免疫系統過分活躍，引發各種炎症，所以常會使用免疫調節劑，以減低免疫系統的活躍程度。” 類固醇也是常常用到的藥物，包括外塗藥膏、口服藥、局部注射、靜脈注射（吊藥）等不同劑型；當中最常用是口服或靜脈注射類固醇。蘇晧形容它是一柄兩刃劍。“類固醇的消炎作用毋庸置疑，優點是見效快，所以在紅斑狼瘡治療上很常用；但長期使用可能出現副作用，包括增加白內障、骨枯、骨質疏鬆甚至心臟病的風險。” 中大內科及藥物治療學系曾做一項研究， 12,233名類風濕性關節炎患者， 跟進平均8.7年，發現當中860名（約7%）出現嚴重心血管病。 蘇晧進一步解說。 “當我們將其他因素以統計學方法控制之後， 發現類固醇的使用和心血管病風險有具體關係， 同時發現類固醇劑量若在每天5mg或以上， 就會增加嚴重心血管病的風險。” 香港大學臨床醫學學院內科學系臨床副教授、腎病科專科葉逸軒醫生表示，儘管長期使用類固醇有很多副作用，但仍屬於紅斑狼瘡的標準治療。 亞洲60%患者併發腎炎 以紅斑狼瘡引起的腎炎為例，“系統性紅斑狼瘡症可攻擊身體每一個器官，當中最嚴重併發症包括腦炎和腎炎。亞洲的紅斑狼瘡病人，超過60%會併發腎炎（西方約40%至50%）。紅斑狼瘡初次發病年齡以15至40歲為主，年輕病人免疫系統較活躍，併發腎炎風險更高。” 紅斑狼瘡腎炎表徵包括水腫、蛋白尿，顯微鏡下會看見小便有很多紅血球，小部分病人甚至出現血尿。有些人在驗身抽血時發現腎功能有偏差，追查後才發現患有紅斑狼瘡。 “一旦確診急性紅斑狼瘡，不論影響的是皮膚或腎等器官，現時標準治療都是使用類固醇加其他藥，例如抗癌藥或免疫抑制劑。”葉逸軒說。 然而，類固醇的副作用始終是一大問題，所以醫學界一直都在研究不同方法取而代之，生物製劑是方向之一。 葉逸軒形容，生物製劑是一個重大突破，“尤其針對紅斑狼瘡腎炎，近年有生物製劑針對箝制B淋巴細胞活躍因子，令B淋巴細胞增生的活躍程度減低，從而減少它製造破壞抗體，也減少對紅斑狼瘡病人腎臟的破壞“。 配合標準治療療效佳 生物製劑對紅斑狼瘡腎炎病人的具體幫助，葉逸軒歸納5點： 1.臨床研究發現，當生物製劑加上標準治療，病情緩解比率高於沒有使用生物製劑的病人。只要病情緩解並管理得宜，不少病人可正常生活。 2.使用生物製劑病人，某部分免疫指標（辨別病情活躍度）比沒有用生物製劑的病人理想。 3.針對長期預後，包括將來出現腎衰竭或慢性腎病的比率，比沒有用生物製劑的組別更理想。 4.紅斑狼瘡復發比率，暫時所得數據顯示比沒有用生物製劑的病人低。 5.用了生物製劑的病人，可以減少用類固醇。 “通常生物製劑要配合標準治療一起使用，才能達到最佳療效，有多個國際中心包括香港所參與的第三期臨床研究顯示，在標準治療之上加入生物製劑，可提升療效而副作用不會增加。”葉逸軒說。 蘇晧表示，由於生物製劑的臨床數據越來越多，國際最新治療建議已有明顯改變，“目標首先要紓緩病情，而同時間類固醇劑量不能太高。例如因加入了生物製劑，長遠使用類固醇的劑量由以前7.5mg降至5mg，甚至停用類固醇，在治療紅斑狼瘡來說是平衡了療效與副作用。” 依醫生指示循序漸進 不能突然停用類固醇 生物製劑並非全無副作用，也有可能增加感染風險。 醫生指出，它的醫學效用沒有什麼懸念，真正難處是價格。 風濕病科專科蘇晧指出，世界各地研究或臨床資料均顯示此風險屬合理水平，無須過慮，“反而應注意，雖然使用生物製劑有機會減少使用類固醇，但類固醇不能突然停藥，長期服用類固醇的病人必須依照醫生指示循序漸進（突然停藥可能會因急性腎上腺機能不全而導致嚴重或致命的併發症）；也不要因類固醇有副作用就害怕使用，當病情需要使用類固醇時，它是十分有效。” 腎病科專科葉逸軒醫生亦指出，生物製劑暫時還不是完美答案。 生物製劑價格昂貴負擔重 “它的醫學效用沒有什麼懸念，真正難處是價格。紅斑狼瘡病人使用生物製劑，一是自費，二是符合某些條件而獲得醫管局資助，但資助門檻並不低。 若病人經濟條件充裕，可能沒有問題；若病人屬於經濟條件較差的階層，政府會包底；最困難是中間夾心階層，往往有需要卻未必能順利使用生物製劑。” 藥費視病情不同醫生而定 他說，在國際會議上也曾討論這問題，去到一些並不富裕的地方又怎樣呢？“例如越南、菲律賓等東南亞國家，病人能否負擔這些新藥呢？政府有否財力包底呢？若根本不能夠落地，藥物如何有效意義也不大。其實香港某程度也面臨同樣問題，當中涉及社會資源的公平分配，一個社會究竟應撥多少資源資助某種病人使用相對較昂貴的藥，是一個值得探討的問題。”
