文◆楊倩妮 整理◆梁盈秀 衰弱是長者族群中常見的臨床綜合症，伴隨着的不良事件風險，例如跌倒、意外殘疾、住院和死亡都會增加。 由於老化引起的多個生理儲備能力和功能下降，造成脆弱性提高，例如應對日常生活和急性壓力的能力受影響。 （吉隆坡訊）根據國外一項涵蓋21項研究的系統綜述，在65歲以上的人群中，有10.7%患有衰弱症。此患病率有隨着年齡變高的趨勢，在85歲以上人群中，有高達26%罹患衰弱症。在馬來西亞基本上會看見更高的數字。 根據5項指標來評估 馬大醫藥中心老年醫學內科顧問諾依查蒂副教授（Associate Professor Nor'izzati Saedon）指出，衰弱（frailty）最常使用的兩種評估方法為Fried衰弱表型（Fried's phenotype，FP）與Rockwood衰弱指數（Rockwood frailty index）。 “Fried衰弱表型是由老年醫學專家弗里德於2001年提出，主要根據5項臨床指標來評估衰弱症，即一種可引起殘疾、需要長期照顧、跌倒和死亡的異常健康狀況。只要滿足3項指標或以上便屬於衰弱，包括非刻意的體重減輕、握力下降、行走速度變慢、疲憊感以及體力活動度降低。” 她說，至於衰弱指數稍微複雜一些，需要較全面的綜合檢查。在這裡，衰弱被定義為一種臨床綜合症，是一組同時出現並具有特定異常特徵的徵兆和症狀。相較衰弱表型，醫師需要詢問更多的病史、身體檢查和實驗室檢查。 衰弱指數是從一個人累積的健康“缺失”（deficits）計算以評估衰弱，包括負面的徵兆、症狀、疾病或殘疾。 洗腎同時仍保持性福 當“缺失”的數量增加，衰弱的機率則越高。患者當下患有的疾病數量和嚴重程度、日常生活活動能力、身體或神經學檢查發現的症狀等，都是計算衰弱指數的依據。 “至於臨床衰弱量表（clinical frailty scale）則是臨床上較快速且容易使用的工具。當中將長者分為9個等級，從健康至末期疾病（terminally ill），不良預後的風險將會增加。” 血液透析是大多數末期腎臟病患者的治療選擇。在患者邁入透析治療前，應評估是否伴隨衰弱，因為腎臟病、衰弱與不良預後三者之間有着密切的關係。 另外，常見影響洗腎患者生活品質的性功能障礙也應給予重視，讓他們能獲得醫學協助，在洗腎的同時仍保持“性福”。 她說，在讓長者進行透析治療之前，醫生需要進行全面評估，包括了解他們的認知水平，例如是否能自行做決定，狀態是否良好；功能能力，例如能否行走、獨立生活、是否還在開車等都是考量之一。其他因素包括情緒（是否憂鬱）、跌倒風險、多重用藥、社會支援、財務問題，以及預先規劃的臨終照顧偏好。 多學科團隊協作治療 她指出，這之中涉及不僅僅是簡單的腎臟病而已，要知道衰弱、末期腎病和不良預後是息息相關的。除了病人與照顧者，我們還需要多學科團隊的合作，包括腎臟科醫生、老年醫學科醫生、護士、社工、飲食治療師、藥劑師、復健科團隊等，這樣一來才能更好地照護和教育病人。 2021年發表在美國腎臟病學會雜誌《Kidney 360》的論文顯示，在接受血液透析治療後，將近四分之三的患者在1小時內復原，20%需要1至6小時，而5%則需要超過12小時。當中，衰弱和年輕的患者需要更長的復原期，他們的生活品質也將受影響。 此外，衰弱也會導致透析治療的不良預後和死亡率增加。因此，她表示，需要盡可能預防和減輕透析治療患者之中衰弱的現象。對於需要透析治療的衰弱患者，最重要的還是多學科團隊協作，包括治療選擇、教育、飲食輔導與藥物複查，以便他們能夠順利地過渡不同治療階段，特別是臨終時期。 逾半末期腎病患 有勃起功能障礙 所謂男性性功能障礙，是指任何導致本身或伴侶無法獲得性滿足的生理或心理問題，一般可分為勃起功能障礙（Erectile Dysfunction，ED）、早洩（premature ejaculation）、其他射精問題與性慾低落等 。 馬大醫藥中心泌尿科顧問阿末納茲蘭醫生（Dr Ahmad Nazran bin Fadzli）指出，男性性功能障礙在血液透析病人中十分常見。超過一半的末期腎病（ESRD）患者報告有ED、性慾低落和插入（penetration）次數顯著減少等問題。 “這是多重因素所致，包括慢性腎臟病的病情、患有心血管疾病、年紀變大和藥物的使用，而患者的生活品質也受到了影響。” 憂鬱症致性功能障礙 他說，從血管源性（vasculogenic）因素而言，ESRD患者加速的動脈粥狀硬化、組織缺氧導致一氧化氮（nitric oxide）的產生降低，所造成的動脈功能不全（arterial insuffiency）以及靜脈閉塞類疾病 （veno-occlusive disease）等都是可能導致性功能障礙的原因。 “至於神經性（neurogenic）因素有許多，傳統風險因子如高血壓、高膽固醇血症、糖尿病和吸煙等；非傳統風險因子如高凝血狀態、慢性發炎和氧化壓力等；貧血、繼發性副甲狀腺功能亢進和胱蛋白C（cystatin C）則屬於尿毒症因素。” 內分泌因子如繼發性的低睪固酮（testoste rone）水平、高泌乳激素血症（hyperpro lactinemia）都會影響男性性慾。藥物方面，一些降血壓藥物如噻嗪類利尿劑（thiazide diuretics）、β受體阻斷劑（beta blockers），以及一些抗憂鬱藥物會引起性功能障礙副作用。 他說，憂鬱症是導致性功能障礙的重要心理因素。患者可能承受多重壓力源，例如腎功能受損、失去健康、失業、對機器的依賴和難以等到捐贈器官等。在患有憂鬱症的血液透析患者中，34.8%會出現ED。 “臨床上將ED定義為男性持續地無法達到或維持足夠的勃起， 以進行滿意的性行為。 血液透析治療患者中的盛行率介於20%至87.7%。 我們沒有大馬的數據， 而新加坡一項研究發現， 血液透析治療患者的ED盛行率高達93.3%， 而63%的尿毒症患者有嚴重的ED。” “當患者前來求診，醫生需要提供一個私密和舒適的環境，且通常最好是伴侶同時前來諮詢。需要注意的是，我們經常在診斷勃起功能障礙的過程中，發現他們同時患有心血管疾病，因此不可忽略這一點。臨床上也有許多診斷工具可用，例如國際勃起功能指數量表（IIEF）。” 器質性ED需藥物治療 釐清導致患者ED的導因，區分他們屬於心理性ED或器質性ED很重要，因為治療方法有所不同。若是前者，轉介精神科和心理輔導可能會有所幫助，而後者可透過藥物治療。 他表示，簡單而言，教育病人正確的性觀念、排除可逆轉的導因（如藥物）、改變生活方式和改善潛在疾病病情等都是治療的一部分。 臨床上主要使用口服藥物為第五型磷酸二酯酶抑制劑（PDE-5 inhibitor）。PDE5抑制劑可放鬆陰莖海綿體平滑肌並擴張血管，令血流量增加，改善勃起功能。它常見副作用為頭痛、臉部潮紅、鼻塞和低血壓等。 “不過，它也有一些禁忌症須留意，包括不可與含有硝酸鹽類成分（nitrates）藥物並用，患有嚴重心血管疾病或病史者不建議使用。” 補充睪固酮治療 只限無禁忌症者 睪固酮水平低而影響勃起功能的患者，可透過補充睪固酮進行治療，前提是無任何禁忌症，例如原位晚期或轉移性前列腺癌、男性乳腺癌、紅血球壓積（hematocrit）在54%及以上，以及無生育計劃等。 阿末納茲蘭說，其他治療ED的方法包括真空收縮裝置（vacuum constriction devices）、陰莖海綿體內藥物注射、經尿道給藥（MUSE）和陰莖支撐體植入等。 總的來說，性功能障礙是影響血液透析患者的重要層面，包括ED、射精障礙如疼痛、早洩、延遲性射精以及性慾降低等，都應該給予重視。除了要克服一些文化禁忌，我們也需要更多的在地數據，以便將更好的治療方法運用在病人照顧上。
