換肝後避免併發症小心照顧新肝寶貝

文◆丁彥伶《肝基金會》 諮詢◆吳耀銘（臺大醫院外科部主治醫師、臺大醫學院外科助理教授） 肝臟移植是把生病的肝臟摘除，再植入新的肝臟，可說是肝病患者最後一線生機。 台灣換肝手術水準很高，成功率可達9成，但換肝後並非高枕無憂，仍有諸多可能的併發症及終生都需注意的問題。 王先生當兵體檢時才知道自己是B肝帶原者，但當時也不知道B肝帶原會有什麼問題，所以都不在意，30多年來為事業打拼，身體也都沒有什麼大毛病，自忖很健康，然而，在一次全身健康檢查中，卻意外發現自己有“肝硬化”。 之後，王先生在家人的堅持下定期追蹤檢查，但後來在一次肝臟超音波檢查發現肝癌病灶，沒想到進行切除治療後一年又復發，王先生的兒子為了讓爸爸找回健康，自告奮勇捐肝給爸爸，王先生得到兒子健康的肝臟捐贈重獲健康，決心以後要更加照顧自己的“心肝寶貝”，才不會辜負兒子勇敢捐肝。 （台北訊）“我換肝成功了嗎？”接受換肝的人，通常都是危急的患者，所以換肝手術後，家人一定會很不安心，擔心手術是否成功。 肝臟移植後是否發揮作用？在手術檯上只要看到受肝患者有膽汁分泌，就表示移植的肝臟開始發揮功能，之後要在加護病房住約1週，觀察肝臟及心肺功能。一般來說，術後1週內即可拔掉呼吸器，一切正常後，大約1個月後可以出院。 手術後一星期最關鍵 而真正要界定手術是否成功，通常以“術後1個月內”評估病人的健康狀況而定，而最關鍵的危險期是術後一星期內，因為手術後發生肝臟再出血、血管阻塞、急性排斥等問題通常於1週內發生，只要過了這段時間，即表示手術成功。 從經常要跑急診、住院，到可以像正常人一樣生活，換肝後是否就表示人生從黑白變彩色？答案是肯定的，不過換肝是很大的手術，未來還可能會面臨一些併發的問題，患者一定要注意。 換肝的併發症依時間點，可分為“短期”及“長期”。 短期如排斥和感染。為了降低排斥，必須使用“抗排斥藥”，但使用抗排斥藥可能會有免疫下降的問題，造成容易感染的現象。這是天秤的兩端，要取得平衡。一般來說，急性排斥最容易出現在“術後7到10天”。 在感染方面，因手術後患者身上有中央靜脈導管、尿管，以及呼吸器等裝置，由於剛手術後新移植的肝臟還未發揮很好的功能，抵抗力較差，加上抗排斥藥物的使用可能增加感染的風險，在術後的1至2週最容易出現。 肝品質不佳引併發症 肝臟移植短期的第3個併發症是：移植的肝臟沒有發揮功能，發生率約1%~5%。主要原因是在移植肝臟的品質不佳。有時因為受贈者有猛爆性肝炎等生命危急情況，若適巧有人捐肝，為搶救生命，不得不使用品質狀況不是最好的肝臟，這可能影響移植後的功能，但活體肝臟移植因較有充分時間評估適合的捐肝人選，所以這種情形較為少見。 第4種併發症是出血的風險。尤其是換肝者在換肝前因為肝衰竭無法生成凝血因子，導致術前就有出血傾向，增加術中及術後出血的風險。有些患者可能只需要注射止血針劑，但有些出血嚴重的患者可能還要開第2次刀，進到腹腔內進行止血手術。 第5個常見的併發症是縫合處通透性不夠。肝臟移植手術中有4個地方要做吻合，包括肝靜脈、門靜脈、肝動脈和膽管，這4個吻合處一定要非常暢通才能維持肝臟移植後的功能，因此術後必須密切觀察這4個吻合處的通透情形。若是肝靜脈狹窄不暢通可能會產生腹水，門靜脈若不通則肝臟無法得到足夠的血流來維持功能，而在肝動脈及膽管吻合通透更要注意，因為這兩者的口徑約只有0.2至0.3公分左右，所以手術必須在顯微鏡下進行，若肝動脈吻合不通透使得肝臟無法發揮功能，可能還需要開第2次刀進行修復。 其他的併發症還包括腎功能減退、腎衰竭，這些情形通常在術後的第1週在加護病房及住院時最容易出現，必須密切觀察。 終生注意排斥和感染 而在長期的併發症方面，“排斥”和“感染”仍是患者終生都要注意的問題，由於抗排斥藥必須終生使用，會抑制人體免疫，容易有感冒等感染問題。 “目前常用的抗排斥藥容易影響腎功能，因此必須定期追蹤， 少數患者（服藥超過10年）需要“洗腎”， 約有10％到20％的患者可能會有血糖、 血脂或尿酸升高等代謝問題，也要注意骨質流失， 上述情況都要長期追蹤觀察。 肝移植手術成功率約有90％， 任何手術都有風險性，尤其換肝這麼大的手術， 約有10％失敗的機率， 其中包括患者在術後的1個月內死亡。” 所謂換肝失敗，指的是移植的肝臟沒有發揮預期的功能，發生原因可能是移植的肝臟本身品質不好，第二個因素可能是4個吻合的血管、組織的通透性不佳而導致肝臟無法維持正常的機能。少部分患者可能初期肝臟有發揮功能，但在移植後發生大出血，或是嚴重感染導致死亡。 如果發現移植的肝臟無法發揮功能該怎麼辦？如果有找到適合的捐肝，患者可以選擇再進行肝臟移植手術，目前台灣換肝最高紀錄是換3次肝，患者是一位C型肝炎的病患。早年尚未有長效型干擾素治療時，C肝患者即使換肝，C肝復發率幾乎百分之百，所以這位患者共換了3次肝。目前情況穩定，已經追蹤近10年。 在抗病毒藥物等發展下，B肝患者進行肝移植後，復發率從8成降到1成，而C肝患者雖然仍會復發，但是在抗病毒藥加干擾素治療後，約有3成的治療有效率，目前有更多新藥發展，讓C肝患者的治療有效率可以提高到8、9成，國外在2013年已經有口服劑型新藥上市，值得期待。 終生服抗排斥藥 致免疫降易感染 換肝後雖然生活可以跟正常人一樣，不過，一定要遵從醫囑按時服藥，尤其是“抗排斥藥”更需終生服用。 常用的抗排斥藥為“三合一藥物”，包括環孢靈或FK506及俗稱“小C”的山喜多加上類固醇。 抗排斥藥屬免疫抑制劑，最常見的副作用是免疫下降容易感染，其次是有10％到20％可能發生代謝性問題，並且有腎毒性，要注意追蹤腎功能。若患者為B肝帶原，換肝後仍舊會有B肝帶原，所以也得終身服用“抗病毒藥物”，避免新的肝臟又因為B肝病毒感染出現肝硬化或肝癌。 若是C肝患者，換肝後也還是會有C肝，通常換肝半年後仍須進行抗C肝病毒的藥物治療，以降低復發率。 最好少接觸寵物 此外，換肝後患者最好少接觸寵物，避免寵物寄生蟲的感染，並且避免接觸鴿子等鳥類，以免隱形球菌感染。在流感季節最好戴口罩自我保護。飲食方面則要熟食，避免生魚片等生食，術後半年內避免大量流汗的劇烈運動，等恢復健康後，就跟一般人一樣可以盡情運動。 靜動脈不通影響肝功能 問1.我有親戚從國外換肝回來，回來後卻一直黃疸居高不下，人也很疲倦，該怎麼辦？是換肝失敗嗎？ 答1.黃疸高的原因很多，首先應該要先檢查肝靜脈、門靜脈、肝動脈和膽管，這4個吻合處的通透性如何，如果不通可能影響肝臟功能，可以安排影像或超音波檢查，若確實不通可能要再開刀進行處理，以免移植失敗。 第二個情況可能是發生排斥，可以進行切片釐清。第三種情況可能是患者原來有B肝或C肝帶原，肝炎病毒復發；第四種情形是感染，可透過血液、尿液及影像檢查即可確知。 服抗排斥藥患癌風險高 問2.換肝後要長期吃抗排斥藥物，會使免疫力降低容易感冒嗎？ 答2.會。抗排斥藥的作用就是降低患者本身的免疫作用去排斥移植來的器官，所以使用抗排斥藥本來就會有免疫降低的問題，免疫降低除了常見的容易感冒的小問題以外，長期的觀察發現可能有惡性腫瘤發生增加的風險，據國外長期追蹤，服用抗排斥藥的患者發生皮膚癌、淋巴癌的風險多了6倍。

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