【本地醫療】腎不好心臟跟着壞惡性循環心腎雙衰

文◆何建興 整理◆梁盈秀 心無腎無法排毒，腎無心無法供血，兩者的關系息息相關，當其中一方受損時，另一方也會遭殃，兩者功能同時受損即為心腎症候群，及早揪出肇因，方可避免不必要的傷害。 （吉隆坡訊）在人體器官中，心臟與腎臟關系就如難兄難弟般既密切又複雜，首先心臟對腎臟的責任就是提供足夠的血液。 一旦心臟衰弱出現供血不足時，人體器官機制會先把血液集中在心臟及大腦等重要器官，此時腎臟供血首先會被“犧牲”，在無法獲得足夠血液下，腎功能就會大大受影響。 心肌炎或動脈阻塞幫兇 腎臟通過尿液把毒素排出體外，一旦無法獲得足夠血液供應，或者因慢性因素如共病（糖尿病、高血壓等）影響，或者是出現急性因素如細菌感染，就會呈現腎衰而無法通過排尿把毒素排出。當這些毒素不斷在身體累積，勢必造成心臟功能進一步受影響，因為身體器官要正常運作，必須有一個恰當的環境，否則全身機能包括心臟功能也會持續衰退，形成一個環環相扣的惡性循環。 腎臟內科顧問尤雄淞醫生（Dr Yew Shiong Shiong）指出，腎衰也會造成患者出現水腫或腹腫等問題，這是因為尿量減少，而經口進入的液體會滯留在體內，形成水腫以及血壓升高，再來就是心衰也會造成水腫，尤其是心肌炎和冠狀動脈阻塞。而共病如高血壓及糖尿病不僅是腎衰的肇因，更是心肌炎或動脈阻塞的幫兇。 當水無法排出體外就會形成“出不敷入”的現象，即水在身體不斷累積造成“淹水”現象，此時心臟就如氣球般不斷被撐開，造成心肌輸血功能受阻，結果心腎功能同時惡化，這就是典型的心腎症候群（Cardiorenal Syndrome，CRS）形成因素。 “簡而言之，當心腎相互出現傷害並開始惡化，不管是因心臟引起，抑或是因腎臟而造成，皆可歸類為CRS。” 值得注意的是，一些癌症患者亦可能會有CRS，但並非癌症直接影響，而是併發症如肌少症或缺乏營養，抑或是在治療過程中所使用的藥物造成身體負擔太重而導致的。 “心腎症候群可分為兩大類，第一種是急性因素造成心與腎功能在短短幾天內急速下降，最常見的因素包括感染（細菌或病毒）及敗血症（sepsis）等，而這類因素造成若能及時被診斷及對症下藥，包括送入加護病房搶救，心腎功能的恢復率是很高的。若是第二種，即慢性因素如共病造成心與腎功能在幾個月至幾年內下滑並造成生命危險，那就比較棘手及難恢復。” 近半心衰者受腎病困擾 正因如此，及早發現心或腎功能出現改變非常重要。以腎臟科為例，當醫生在問診時發現患者除了腎衰之外，也在驗血報告中察覺患者已有心衰的可能，且建議患者須多做一些檢驗來佐證時，其實患者是有必要尊重醫生的專業意見，因為這很大可能可以改變結局。當然，若患者的態度堅決選擇視而不見，那醫生也無能為力。 那同時有心臟及腎臟傷害的患者機率高嗎？他認為它很普遍，但大家無須對此感到過於焦慮。“在10名患者中或有5人已有心臟衰竭的現象，可是在腎臟科復診時因不同情況下被忽略，比如腎臟科醫生檢驗時更多是專注在腎臟方面問題，而沒注意到心臟傷害所表現出的症狀，或是相關的醫生缺乏這方面經驗等而沒被發現。在心臟科方面，也會有同等的現象，即近半來求診的心衰患者，亦深受腎病困擾，這足以證明心腎是息息相關的。 “再來即使腎臟科醫生已察覺到心臟衰竭的症狀，想安排患者進行更多的檢驗來佐證（正如上述曾提及），或者轉介給心臟科醫生進行心臟掃描，可是一提及要支付額外費用，很多患者都會拒絕，哪怕是在政府醫院，就算醫生已安排了檢驗，但患者考慮到要排期很久或須去另一部門復診，嫌麻煩就不去了。” 他說，同樣的情況也發生在心臟科，當心臟科醫生在診斷時察覺患者可能已有腎衰問題，想要安排患者進行腎臟檢驗或驗尿時，患者會基於上述理由而拒絕，因此要找出心腎症候群，除了醫生須更多診斷及觀察之外，患者對病情的醒覺意識也很重要。 “從過去所接觸的心腎症候群病例， 慢性腎病（CKD）患者的態度之所以堅決， 其中一個原因就是要再去咨詢另一專科（心臟內科） 進行心臟掃描（echocardiogram）或心電圖（ECG）。 但隨着醫療技術的進步， 近年來很多國際心臟學會都鼓勵修改診斷指南， 把血液檢驗B型利鈉肽原 （Pro Brain Natriuretic Peptide，proBNP）納入心衰的初期診斷。 隨着技術不斷進步， 如今更增加了更為精準的N末端（N terminal）B型利鈉肽原， 後者用來檢驗心肌功能也更具特異性（specific）。 在檢驗時一旦高風險患者的指數高於125pg/ml，即為不正常， 須進行下一步檢驗，不過亦可能會因不同的化驗室結果而有所差異， 不可一概而論，仍須以醫生的意見為主。” proBNP是近年來診斷心衰的新突破，也是一種很方便且可搭配驗血同時進行的檢驗，據他所知目前在大部分政府或私人醫院已有提供這類篩檢。而在腎臟科，它的對象是已有心衰症狀的CKD患者，通常若患者沒有其他特別明顯症狀，只需一年至兩年檢驗一次已足矣。 遵循醫囑注意身體警號 他指出，要診斷心臟衰退患者是否同時有腎功能衰退，心臟科醫生除了要注意患者驗血報告中的肌酸酐（creatinine）指數之外，也要多留意腎絲球過濾率（eGFR）指數，必要時可多加一項驗尿（已檢查是否有尿蛋白現象），即可察覺到患者是否同時有心腎功能下滑，然後再按照病情采取對症下藥方式來改善。 不攝取過量蛋白質 酮酸治療減腎臟負擔 針對慢性因素造成心腎雙衰，任何能減緩衰退的方法都值得采用，除了控制慢性疾病的藥物之外，日常的飲食亦不可被忽略，而當中就包括可減緩腎衰的酮酸治療。 假如患者的心腎功能都出現下降，是否還能逆轉？尤雄淞表示，若是急性因素如細菌感染或敗血症，甚至是動脈血管阻塞造成心臟功能急速下滑，只要能及時找到根源並給予針對性治療，心衰獲得改善，腎功能也能恢復，逆轉幾率自然就高。 “然而，若因慢性因素如共病造成的傷害則不一定能逆轉，這是因為長期的傷害已造成器官功能失調，能做的就是減緩或遏止它繼續惡化。” 針對這類慢性因素造成心腎雙衰，任何能減緩衰退的方法都值得采用，除了控制慢性疾病的藥物之外，日常的飲食亦不可被忽略，而當中就包括可減緩腎衰的酮酸治療。 確保患者攝取營養 “酮酸治療被視為輔助性治療，所謂輔助性治療指的就是從生活層面進行干預，當一個人的腎功能僅剩下30%，距離10%必須洗腎階段已很接近，此時就必須要避免腎臟無謂的負擔，尤其是攝取過量的蛋白質。” 至於要如何選擇低蛋白飲食及搭配酮酸時，他會鼓勵先咨詢醫生或飲食治療師（dietitian），包括如何與正常飲食搭配，從而把療效達到最好及堅持更久。 治療目標避免惡化 在所接觸的心腎症候群的患者，當患者的腎衰惡化速度被減緩了，也意味心臟功能可獲得改善，因為正如我一開始所提及，心與腎這對難兄難弟是相互影響，只要腎可正常排尿及排毒，減少了水腫及尿毒的幾率，那心臟功能也能恢復正常。 至於心腎症候群的治療主要目標是避免心衰及腎衰惡化，但治療方式則因人而異，比如先有心衰再有腎衰就必須先解決心衰問題，反之腎衰亦如此，簡而言之就是概念一樣，但路徑不同。

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