報導:楊倩妮 整理:梁盈秀 （吉隆坡訊）若膽結石曾經掉入膽管引起症狀，那麼未來再復發的機率是百分之百，一切只是時間問題而已。 因此，只要膽結石曾引起疼痛或脹氣等症狀、膽囊發炎或引發黃疸及胰腺炎等併發症，就需要接受膽囊切除術，以絕後患。 膽汁是由肝臟分泌，具有消化脂肪與協助代謝膽固醇、藥物及毒素的作用，而膽結石的形成則與膽汁有關。 膽汁成分複雜，最重要的3個是膽固醇、膽汁鹽（bile salt）和卵磷脂（lecithin）。它們會處於一種平衡狀態，溶解於膽汁中。當其中一種成分太多，造成比例失調，就容易出現不溶解的成分，沉淀後形成膽結石。 膽汁被濃縮形成膽結石 肝腸胃內科顧問拿督陳學瑜醫生（Dato' Dr.Tan Huck Joo）指出，大家可以將之想像成在沖泡飲料時，放了太多巧克力粉而水分太少的情況下，就會出現一些“塊狀物”，飲料也變得濃稠。因此，只要有任何因素影響令膽固醇過多，破壞了“黃金三角”的比例，就可能會產生膽結石。 “另外，膽囊是負責濃縮和貯存膽汁的器官。人們在進食時，身體會分泌一種特別的荷爾蒙，即膽囊收縮素（Cholecystokinin，CCK），促使膽囊收縮，排出膽汁，以流入十二指腸幫助消化。若有任何問題影響膽囊收縮功能，膽汁就容易滯留、繼續被濃縮，容易形成膽結石。” 他說，荷爾蒙問題也是造成膽結石的風險因子之一，而女性的機率也相對較高，例如在懷孕期間分泌量增加的黃體（progesterone），會造成膽囊收縮蠕動減少。因此，懷孕或懷孕次數多，以及口服避孕藥等也都會增加膽結石的機率。 他再做解釋稱，年齡較大，例如40歲以上女性、肥胖者體重驟減、長時間禁食或患有代謝綜合症，例如糖尿病或膽固醇過高，都是膽結石的高風險族群。“也有些降膽固醇藥物雖然可以降低血液內的膽固醇，卻會增加膽汁內的膽固醇含量。除此之外，細菌感染也會影響膽囊收縮。” “有些膽結石會引起症狀，或是當結石掉入膽管造成阻塞，就可能引起疼痛和脹氣，而這恰恰與與胃病症狀十分相似。正因如此，很多時候‘胃部不適’的患者不知道其實是膽結石在作怪，連醫生也常當成胃病來治療。” 腹痛連帶引起後背疼痛 如何辨認二者呢？他透露，膽囊位於右上腹處，因此疼痛一般發生在腹部上方或偏右，其中比較典型的症狀包括可連帶引起後背疼痛。“另外，膽結石所引發的症狀通常可持續20至30分鐘，甚至是2小時左右，然後就完全消失，接下來數日可能都毫無異常；而胃痛可不會這樣。然而，常見的情況是患者感到腹痛時，手邊恰好有胃藥就服用試試，疼痛‘果然’在不久後緩解，因此誤以為胃藥有效，事實卻並非如此。” 他提醒，要注意的是，引起症狀的膽結石可不能輕視，除了會造成膽囊炎、膽囊蓄膿、膽管炎等，也可引起危及性命的急性胰腺炎。 “膽結石主要透過膽囊切除手術治療，這也是最有效預防膽結石復發和併發症的方法，不過，並非每個患者都需要切除膽囊。” 治療主要視3個因素而定，一是膽結石引起疼痛或脹氣等症狀，二是膽囊發炎，三則是引發了黃疸病或胰腺炎等並發症。只要符合其中一項，就必須切除膽囊。 由於膽囊內存在的結石容易吸引細菌，繼而發生感染和發炎，膽囊腫大會引起疼痛等症狀，此時患者也可能發燒。 肝臟分泌的膽汁從膽囊排出後，經由膽管流入十二指腸，而一旁的胰臟分泌的胰液亦有助於食物消化。膽汁和胰液共用一個出口，即十二指腸乳頭（major duodenal papilla）。 切除膽囊後不需要戒口 他說，若結石掉入了膽管造成阻塞，肝臟代謝的膽色素無法排出，患者會出現膚色以及鞏膜變黃，即黃疸病。若不予理會，可能會發生細菌感染、化膿或發燒。” 若結石再往下一些，卡在了十二指腸乳頭，問題就更大了。胰液無法順利排出，可引發急性胰腺炎，患者可能有性命之憂。所幸急性胰臟炎一般會引起劇痛、嘔吐或發燒等症狀，通常患者會及時求醫。 若膽結石曾經掉入膽管引起症狀，那麼未來再掉出來的機率是百分之百，一切只是時間問題而已。因此，符合先前所提的3種狀況的患者，一定要將膽囊切除，以絕後患。 “為何不能只取出膽結石呢？首先，若該膽囊曾形成膽結石，往往代表它本身有問題了。只是取出膽結石的話，未來還是會出現膽結石，因為風險因子仍然存在。” 其次，膽囊其實沒有什麼功能。許多患者一聽到醫生說“切除膽囊”時就會激烈反對，但若是“保膽取石”就會非常願意，因為他們以為失去膽子之後就無法消化油脂了。事實上，膽汁是由肝臟分泌的，而膽囊只是負責濃縮、儲藏和排泄膽汁而已。 在這個世界上，膽囊切除手術是普遍、最常實施的手術之一，每日都有幾百萬人接受此手術。他們在切除膽囊之後，生活一切如常，並不需要特別戒口。 坊間對切除膽囊有誤解 對於引起症狀的膽結石，手術切除膽囊是一勞永逸的治療方法，否則日後再發作的機率是百分之百。然而，社會上存在太多關於膽結石的迷思，包括“自然排石療法”和切除膽囊的“後果”等，經常引起了一些醫患溝通的障礙。 他憶起一件往事時說，還記得一名上市公司的老闆因為膽結石而前來就醫，巧的是他的妻子在20年前就曾接受膽囊切除手術。這次一模一樣的事情發生在伴侶身上，她卻極力反對丈夫動手術。問她為何如此，卻得到“他們說切膽後不能吃油膩食物”的答案。且不論“他們”是誰，我向她了解本身在切除膽囊後，是否有任何異常？她表示沒有。 這不禁讓人哭笑不得--既然如此，為何還不肯讓丈夫動手術呢？” 連“過來人”都可落入這種迷思，由此可見我們身邊會有多少人對膽結石的誤解深信不疑。 其實，這個現像在國外並不常見，陳學瑜曾在英國行醫10年，不曾遇過患者擔心切除膽囊後飲食會有所限制，大馬其他友族也無這類問題，但奇怪的是，幾乎每一名華人都有這種想法。 “也不知是因為迷思或其他原因，有好幾名患者都拖了3年才來接受膽囊切除手術。在某些情況下，一些患者的膽結石引起了并發症，我們無法馬上切除膽囊，而是先透過內窺鏡逆行性膽胰管攝影術（ERCP）移除堵塞膽管的結石，再置入支架把細小的膽管撐開，待肝臟消腫或黃疸緩解，之後再安排手術切除膽囊。” 他也透露，曾有一名患者在2019年因為結石阻塞了膽管而引起膽囊炎。 “他本應在接受ERCP後3個月內取出支架，將膽囊切除。然而，由於ERCP後身體毫無不適，他就決定不來接受治療了。直到2022年1月，他再次因為膽結石疼痛和發燒就醫。此時支架已在體內3年，由於膽結石再次掉出來，膽管也已完全阻塞，甚至化膿。” 小粒更易掉入膽管 結石越大越危險？ 一名患者在懷孕期間腹痛發現膽結石。為了避免發展成可影響性命的急性胰腺炎，她需要接受緊急治療。 由於情況特殊，ERCP實施特別困難，除了手術時長需要縮短，過程中患者也需要維持趴睡姿勢，腹部會受壓。 陳學瑜表指出，一般上ERCP是結合內窺鏡與X光儀器進行，這次則必須轉為超聲波儀器，增添了難度。置放了支架後，她的情況有所緩解，不料由於照顧孩子過於忙碌，也是等到3年後才回來切除膽囊，所幸沒有發生不良的後果。 超聲波準確度90% 超聲波檢查是診斷膽結石首選方法，準確度高達90%。電腦斷層（CT）掃描也有差不多的準確度。不過，這兩項檢查都無法發現太小的膽結石。 而陳學瑜表示，如今有更好方法，即內窺鏡超聲檢查（Endoscopic Ultrasound，EUS）。膽囊就在十二指腸隔壁，因此可以將內窺鏡探入胃部，將膽囊的狀況看得一清二楚。 “很多時候患者接受了普通超聲波、CT掃描甚至是磁力共振成像（MRI）都未發現異常，被懷疑是胃病，然而在給了胃藥之後症狀依舊沒有緩解，我們就會建議進行EUS。” 症狀無關結石尺寸 EUS屬於侵入式檢查，準確度非常高，許多患者因此發現了膽囊內有“砂粒”，即非常小的膽結石。切除膽囊後，症狀也隨之消失。 另外，這也從側面印證了一點，即症狀與膽結石的大小一點關係都沒有。有些患者在發現膽結石後，每年都去做超聲波檢查以“測量”膽結石是否有變大，以為尺寸越大越危險，其實狀況完全相反。較小的膽結石反而容易被膽囊“擠出”去，掉入膽管造成阻塞。 趁此機會，他也來一一破解關於膽結石的常見迷思，希望大眾可以獲得正確的信息，在確診後獲得適當的治療！ 藥物治療 有效率僅10% 問1：膽結石有無藥物治療？ 答1：有，但是非常無效的。一般是作為手術風險高者的替代治療，或是那些對迷思深信不疑，堅決不開刀的患者，我們在沒有辦法之下，才讓他們進行藥物治療。通常使用的藥物為熊脫氧膽酸（ursodeoxycholic acid），主要是降低膽汁中的膽固醇的濃度，以利於溶解。 不過，患者需要持續服用很久，大約一兩年，而有效的機率大約只有10%。 兩種膽結石症狀相同 問2：膽結石有多少種？ 答2：膽結石主要有兩種，視其成分，可分為膽固醇結石和膽色素結石，前者為白色，佔約80%；後者為黑色，佔約20%。無論是哪一種膽結石，所引起的症狀和併發症都無異。 沒症狀結石無需治療 問3：有沒有可能本身有膽結石卻不曾發現？ 答3：其實很多人都有膽結石，但是無症狀。他們可能是在例行健康檢查，進行超聲波掃描時偶然發現膽囊內有幾顆結石。 需要注意的是，無症狀的膽結石不需要進行任何處理，因為他們一生中可能不會發生任何症狀。 因此，觀察及等待是最好的處置方法，直到出現症狀才進行治療。 切除膽囊需全身麻醉 問4：切除膽囊需要全身麻醉嗎？ 答4：無論是傳統開腹手術，或是如今常見的腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy），都需要全身麻醉。後者是一項簡單的微創手術，醫生會在患者腹部上開4個小洞，利用腹腔鏡觀察和切除膽囊，並將之與結石一起取出體外。手術時長約45分鐘至1小時，患者一般可於翌日出院。 切除膽囊照吃煎炸物 問5：切除膽囊後，一點油都不能吃了？ 答5：關於這點我澄清了好多次，但依舊有很多人問相同的問題。事實恰恰相反！ 當你有膽結石時，由於疼痛、不適或脹氣等症狀，就不建議吃煎炸、油膩的食物，因為當我們在吃飯時，身體會分泌膽囊收縮素（Cholecystokinin，CCK）促使膽囊收縮，排出膽汁幫助消化。當膽囊一收縮，患者就會感到比較疼痛。 因此，膽結石患者最好能減少油膩食物，可以減輕症狀，而且每當膽囊一收縮，裡面的結石就“跑”出來，增加阻塞膽管的風險。 但是，在患者切除膽囊之後，吃油膩或煎炸食物是無礙，不僅不會引起症狀，更沒有膽結石阻塞的風險。 切除膽囊不影響消化 問6：切除膽囊之後就沒了膽汁，不能消化油脂？ 答6：好多病人的擔心切除膽囊就需要戒口，不能再“享口福”，尤其是油膩煎炸的食物，因為他們以為膽汁是由膽囊所分泌，一旦切除就等於身體無法製造膽汁了，這是錯誤的。 膽汁事實上是由肝臟分泌的，因此膽囊切除術不會影響膽汁的分泌，也不會影響油膩食物的消化和吸收。 結石大小數量非重點 問7：膽結石越大越危險，最好每年去檢查看有無變大嗎？ 答7：很多時候患者會希望了解自身的膽結石有多大，有多少顆，其實這對醫生而言一點也不重要。 首先，膽結石不是由工廠統一製造的，不會是完美的形狀，每顆都大小不一、凹凸不平。可能“打橫”測量會得到1厘米，換個角度測量卻又得到7毫米，因此是無法得到一個準確的數字的。 其次，每當我們使用超音波或CT掃描時，所得到的結果屬於2維（2D）影像而非立體的3維（3D）。 這意味着掃描可能存在“盲區”，例如第一次看3顆膽結石，可是到了第二次檢查時可能只看見2顆，因為其中1顆“滾”到後方了，被前面較大的膽結石阻擋着了。 因此，膽結石的數量很可能會被漏診。 也有患者會自行嘗試蘋果醋等“自然排石療法”，然後一週後再去檢查。此時如果剛好有數顆被擋着了，就會讓他們以為療法是有效的，排出了結石，事實上膽結石是不可能通過這類“療法”排出的。 因此，膽結石的重點不在於數量和尺寸，這也不是醫生決定病人是否需要進行膽囊切除手術的考量。有些患者以為膽結石還小就不需要接受治療，其實越小的膽結石掉入膽管的幾率就越高。最重要的仍在於膽結石是否曾引起症狀。 無藥物可溶解膽結石 問8：喝蘋果醋和橄欖油後，真的排出了“膽結石”嗎？ 答8：事實上沒有藥物可以“溶解”膽結石，再讓它們經過腸胃排出體外。若了解人體器官構造，你就會明白他們宣稱排出的“石頭”絕對不可能是膽結石。 膽囊收縮後，將膽汁輸送到膽管，再流入十二指腸幫助消化。這一根細小的膽管通常只有3至4毫米，大約是三張A4紙張的厚度，大於7毫米就會被歸為擴張，意味着膽管可能有一些阻塞的情況。因此，一旦膽結石掉入膽管，幾乎可以肯定是會“卡”住通道，造成症狀的。 小腸和大腸的管腔較大，若膽結石抵達了小腸自然是沒問題。 不過，即便膽結石“順利”從膽管向下移動，來到了和胰腺共用的開口──十二指腸乳頭（major duodenal papilla）時也一定會造成阻塞，因為此處只有筆尖大小，膽結石根本無法通過這 一小“點”進入小腸。這就像你要打算開一輛巴士進入家門一樣，是不可能的事情，因為門口太小了。 許多患者嘗試了自然療法後拍下照片給我看，這些“石頭”可不小，根本不可能進入小腸，更何況從大腸排泄出來。 如果真正存在有效“偏方”可以排出膽結石，膽囊切除手術早已經被淘汰，就像在80年代發現幽門螺旋桿菌之前，許多胃或腸潰瘍、出血的患者都是通過手術治療。如今，幽門螺旋桿菌可透過抗生素治療，許多醫生已經忘了胃潰瘍切除手術怎麼做了。 文字整理:陳孝全
