【腎臟病專題】保留殘餘腎功能減少醫療負擔漸進式洗腎患者福音

報導◇楊倩妮 整理◇梁盈秀 （吉隆坡訊）臨床上主要以肌酸酐清除率（CrCI）計算出腎絲球過濾率預估值（eGFR），從而將慢性腎臟病分為5期。 當eGFR低於15mL／min／1.73m2，即被歸為末期腎病，患者需要準備和接受透析治療（洗腎）或腎移植。 除了以eGFR作為透析治療的標準，也需結合患者的臨床症狀，例如藥物無法控制的嚴重水分滯留，引起肺積水或心包膜積水，或尿毒性神經病變和心包膜與肺肋膜炎，或是嚴重的代謝性酸中毒、血鉀含量過高等。 患者RRF逐年降低 腎臟內科顧問邱勇為醫生（Dr Chiew Yeong Woei）指出，當腎臟病患出現以上任何一種嚴重併發症，這個時候就需要綜合考慮eGFR和臨床表現，來決定是否啟動透析治療。 基本上部份患者開始透析治療（俗稱洗腎）時，仍保留殘餘腎功能（Residual Renal Function，RRF）。 不過，通常在一兩年內，大部分患者的RRF會逐漸遞減，排尿次數和尿量也隨之減少，直到他們幾乎不排尿後，大概可以推測RRF近乎零了。 “就目前的透析技術而言，最常提及RRF的還是在腹膜透析治療。雖然我們經常說血液透析和腹膜透析方法的效果一樣好，但理論上腹膜透析的毒素清除率還是稍微差一些，因此，患者仍非常依賴RRF。” 數項大型研究顯示，患者在開始腹膜透析的RRF越高，首幾年的心髒病、中風、毒素堆積和水分滯留的風險會低很多。當他們的RRF逐年降低，就會直接影響腹膜透析的存活率。 雖然血液透析對RRF的依賴度相對沒有那麼高，但是近年來醫學界出現一些討論—究竟RRF對於血液透析患者是否有實質上的幫助？也有證據顯示RRF的確能為血液透析患者帶來益處，包括降低心血管疾病風險、增加毒素清除效率和減少水分滯留。 他指出，近年來醫學界提出的漸進式透析治療（incremental dialysis），即隨着患者RRF遞減而逐漸調整透析處方，能夠在避免併發症的同時，保留和延長較多的RRF。 正常而言，居家腹膜透析為每日4次，每次20至40分鐘，漸進式做法則是從一日3次開始；標準血液透析為每週3次，每次平均4小時，而漸進式則是從一周2次開始。 事實上，提出漸進式透析治療的初衷不僅是為了延緩RRF的下降，還有多重方面的考量，尤其是減少醫療負擔與開銷以及病人的心理壓力，這也是為何大家更着重在漸進式血液透析上。 建議新進患者採用 對於剛剛邁入洗腎階段的患者，不必馬上就每週“報到”3次，病人和照護者的生活和時間壓力都會少一些。舉例而言，患者不必經常往返洗腎中心，加上害怕打針的壓力減少，負面情緒多少能稍微緩解。 再者，由於洗腎次數少一些，被清除的營養也相對較少，漸進式洗腎患者的營養狀況可能會比較好一些。減少的洗腎次數由RRF來幫助清除。也因為RRF得以保留，腎臟依舊有一定的能力分泌促血紅素生成素（EPO）的造血荷爾蒙，那麼患者貧血的程度也會緩解一些。 “對於RRF還算高（接近15mL／min／1.73m2）的末期腎病患，若無尿毒症或其他併發症等症狀出現，臨床上還是以低蛋白飲食原則、加強糖尿病和高血壓控制等，盡可能保存原有的腎功能，延緩進入洗腎的時間。” 當這些方法都失效後，患者可能需要接受透析治療幫助。以洗腎為例，以往的做法是一旦患者符合洗腎條件，就統一開始每週3次的洗腎，此時不再限制蛋白質攝取量。如今會考慮讓一些狀況較好的新進患者採用漸進式洗腎。 為了推行漸進式洗腎，臨床上也將末期腎病細分成早期和晚期兩大類。若患者進入洗腎時的eGRF少於5至7mL／min／1.73m2，就屬於晚期，不建議使用漸進式洗腎。 預防患者營養不良 低蛋白飲食搭配酮酸 漸進式洗腎比較適合病程進展較慢的患者（RRF遞減緩慢），可以從一周2次開始（目前有少數研究嘗試一周一次），而由於毒素清除率將受限，患者仍需要遵循低蛋白飲食、補充營養、注射EPO（補血）和繼續服用特定藥物。 邱勇為指出，對於漸進式洗腎患者，醫生需要更花費心思去調整他們洗腎的處方和監測病情，尤其是頻繁的RRF測量和密切的觀察有無尿毒併發症。 “雖然洗腎次數減少了，但仍然會有部份營養被清除，而腎病患者又無法攝取過多的蛋白質，因此在調控這類患者的營養狀況會面臨更大的挑戰。” 胥視患者健康狀況服用 他指出，為了維持所需的營養狀況，漸進式洗腎患者在實踐低蛋白飲食的同時，會更需要補充酮酸（ketoanalogue），以維持正常氨基酸攝取來幫助蛋白質的新生。 這是因為日常食物中的蛋白質含有氮（nitrogen），經人體吸收後會轉化成尿素排出體外。若腎功能已下降，腎臟在排除這些含氮代謝廢物上的負擔就會加重。 至於酮酸，它是不含氮的氨基酸，能再利用含氮代謝產物，將之轉換成必需氨基酸，從而減少毒素的堆積，改善尿毒症狀。這將起到減輕腎臟負擔的作用。 他說，無論是對CKD或漸進式洗腎患者而言，低蛋白飲食搭配酮酸療法能夠帶來許多益處，尤其是預防營養不良方面。這是一項營養上的建議而不是硬性規定，主要還是會以患者各自的身體健康狀況和經濟考量來鼓勵服用。 雖然漸進式洗腎在大馬並未有標準的官方准則，但是這對我們而言並不陌生，許多腎臟內科醫生都已靈活運用在日常的臨床實踐上。 循序漸進從兩小時開始 “一般而言，對於年紀較大的末期腎病患，若已經出現尿毒症狀，我並不會讓他馬上接受每次4小時透析治療，而是循序漸進從兩小時開始，每次慢慢增加時間長度。患者的尿毒會逐漸改善、食慾增加，盡可能不增加病患身體負荷。這種其實也是漸進式洗腎的一種。” 另一種情況則與洗腎所需的廔管（fistula）有關，有些患者的廔管成熟度較差，又或是皮膚較薄或是止血功能較差，經不起一周3次的打針。這種做法是根據個別狀況調整，若患者的廔管經針頭穿刺後自然癒合較慢、止血不佳或周圍產生瘀血，則建議先減少每週洗腎次數，廔管成熟度和皮膚強壯了一些，再來考慮標準的洗腎做法。 “總而言之，醫生都會根據經驗彈性運用漸進式透析治療，前提是患者符合條件，包括排尿量和尿素清除率（urea clearance）達標。這也符合現今所重視的精準醫學（precision medicine）概念，視每名患者為單獨的個體，個別給予合適治療。” 保留RRF洗腎兩者需平衡 問1：洗腎如何影響殘餘腎功能？ 答1：目前醫學上沒有一個確鑿的理論可以斷定是由何種因素引起。首先，洗腎時需將患者的血液抽出並輸入機器，以過濾清除血液中的代謝物和排出水分。此過程通常會影響患者的血壓，倘若患者的心臟較弱、營養不良或貧血，這會造成血壓降低並減少腎臟的血液循環量，而這將加速腎功能的退化。 第二種推測是與洗腎器具和管路的生物相容性（biocompatibility）有關，某些患者可能對不同的洗腎器具材質產生過敏或發炎反應，令腎臟處於慢性發炎狀態，而導致腎功能繼續退化。 再來，患者一般需服用抗凝血藥（anticoagulants），以預防洗腎時因為器材不相容或身體慢性發炎產生的一些小血栓阻塞血管。然而，藥物無法百分百預防血栓的形成，一些微小的血栓可能通過血液循環流入其他器官，包括腎臟本身而造成微血管阻塞。這也將影響腎臟殘存的功能。 另外，目前的洗腎技術無法“篩選”或僅過濾不好的物質，因此一些對患者有益的重要蛋白質、營養和維生素（例如被認為具有修復腎功能的維生素B3）也會在洗腎過程中流失。當這些身體用以修復器官的養分被過濾出去，患者可能會處於營養較貧乏的狀態，腎臟本身的修復能力變差而功能也會繼續降低。 然而，患者也不能為了保留RRF而不接受透析治療，因此在兩者之間取得平衡很重要。 患者須符合2重要條件 問2：哪些患者適合漸進式洗腎？ 答2：大馬並未制定標準，而根據美國腎病基金會協助制定的腎病患者生存品質（KDOQI）指南，欲取得較好的漸進式洗腎效果，同時不產生太大的副作用（洗腎次數減少而造成毒素清除率變差），患者須符合兩個最為重要的條件，即尿素清除率保持在每分鐘3毫升以上，以及每日排尿至少500至600毫升以上。 其他一些附帶條件包括： ◆相對有健康的心臟，不能患有嚴重心臟衰竭或 經常心肺積水等。 ◆不可有嚴重貧血 ◆血鉀控制得宜 ◆血磷控制得宜 ◆身體狀況相對健康，營養及代謝良好。 腎排水能力因病而異 問3：因飲水量被限制， 洗腎患者排尿量變少？ 答3：這是不正確的。首先，腎臟主要的功能是排毒和清除水分，這些功能會隨着病程進展而下降。簡單比喻，一般人喝3公升的水，身體會運用並處理這3公升的水，讓身體不會有多餘的水分堆積。當患者腎功能剩50%，那麼喝3公升的水，可能只有1.5公升的水得以排出。那麼剩下1.5公升就會滯留在體內。 倘若腎功能僅剩10%就更危險了，意味着喝了3公升的水也只能排出300毫升的尿液，有超過2公升的水還留在體內，造成下肢水腫、心肺積水等。當然每個人實際的殘餘腎功能排水能力因人和因病而異，並無法像上比喻如此簡單換算。 因此，我經常告訴患者，他們可以喝多少的水是由自己的排尿量決定的。 他能排1.5公升的尿液，就能喝1.5公升的水，一切是依據排尿能力（腎功能）而定，並非是醫生特意限制患者飲水量。 維持多久胥視患者情況 問4：漸進式洗腎可以維持多久？ 答4：坦白說沒有一個確定的答案，胥視個別情況。有些患者在接受標準的洗腎兩三年後，每日仍能排尿兩三百毫升，RRF下降得比較慢，而通過漸進式洗腎的方法，可以將RRF保存得更久。 然而，一些患者的RRF起初還算高，但是會在開始洗腎後一兩個月內急速惡化。 因此，這類患者所採用的漸進式洗腎方式可能就只能維持一兩個月的時間。 需更頻繁測量尿液量 問5：漸進式洗腎有何難題？ 答5：對患者而言，他們需要更頻繁地收集和測量尿液量，通常是在非洗腎天進行24小時尿液收集。這是為了測量RRF，然而許多患者會因為忙碌或麻煩而拒絕，然而這是有必要的。 長期患者可減少洗腎 問6：若洗腎已久， 是否可以減少洗腎頻率？ 答6：是的，胥視患者狀況與需求。 曾有一名84歲的女患者，可能是由於器官自然退化，消化系統變慢，造成食慾不佳，進食量減少，家人因此提出減少洗腎次數的想法。考慮到她食量和體重增加不多，體內並沒有如此多的毒素需要一周洗腎3次，經評估後就減少成一周2次。 另一名更顯著的個案是一名喉癌患者，由於合併有末期腎病和心髒病，家人並不打算讓她接受大型手術切除腫瘤，而選擇了比較溫和的緩和療護（palliative care）。 隨着喉嚨的腫瘤變大，患者的進食量直接受影響。起初我們也讓患者從每週3次的洗腎改為2次，到了後期因為幾乎無法進食，因此也未強迫她定期來洗腎了。 不過，我也提醒了孩子觀察母親是否有尿毒症狀或水分堆積跡象，若有才送來洗腎。

您好！請登入您的帳號