做好功課免走冤枉路免疫療法非人人有效

（吉隆坡訊）免疫療法治療癌症的概念由來已久，比如以卡介疫苗（BCG ）治療早期的膀胱癌，或者是以乾擾素（interferon）和白血球介素-2（interleukin-2）治療腎癌等，惟這療法後來卻因為多年失敗的研究，而一直停滯不前。 不是早期癌症標準治療 馬大醫藥中心臨床腫瘤內科顧問何國煌醫生（Dr Ho Gwo Fuang）表示，直到5年前，新一代免疫療法面世，並對某些末期癌症取得突破性的療效，才重新點燃醫療界對免疫治療的興趣。 他指出，目前取得良好療效的免疫療法分為兩種技術，即PD-1或PD-L1抑製劑（免疫檢查點療法）以及CAR-T細胞免疫療法，但值得注意的是，免疫療法至今還不是早期癌症的標準治療，它主要還是用於治療晚期癌症。 “早前曾接到一位患者詢問，那就是可否使用PD-1或PD-L1抑製劑治療鼻咽癌？大約4年前我們曾參與一項國際性PD-1抑製劑治療鼻咽癌的研究，在這次的研究中卻沒有看到很好的療效。” “另一項研究報導，PD-1抑製劑只對約22%的晚期鼻咽癌患者有療效，而且多數還不是痊癒的案例，即沒有治愈患者，只是延續生命，所以，不適用於早期鼻咽癌的治療。” “一些人體內有天生的抗癌免疫細胞（T細胞），這些T細胞能認出和清除掉身體裡的癌細胞，不過癌細胞也有抵抗機制，即‘程序死亡配體’（Programmed Death-Ligand 1 ，PD-L1），可以抑制T細胞，以免受它們的攻擊。” 他說，在1992年，日本免疫學家兼諾貝爾得獎者本庶佑先生在研究中發現PD-1的存在，隨後的20年內，科學家們經過不間斷的努力，終於成功研發出可以抑制PD-1的抗體，讓這些患者體內的免疫力得以發揮出來，自行消滅癌細胞。 無抗癌免疫力引反效果 “一些患者在接受PD-1／PD-L1抑製劑的治療後，比如帕博利珠單抗（pem brolizumab）、納武利尤單抗（nivolumab）、德瓦魯單抗（durvalumab）以及阿特珠單抗（atezolizumab），產生了近乎奇蹟般的療效，第四期的癌症也得以自行清除，其中包括肺癌、肝癌、胃癌、皮膚癌以及頭頸癌的患者都能獲得良好的療效。” 他說，當我們欣慰有這樣突破性的免疫療法出現時，卻有另一道坎就在眼前，提醒我們還不能掉以輕心或得意忘形，那就是多數患者體內並不存在這種能抗癌的T細胞，換言之沒有具備本身的抗癌免疫力，這類免疫療法不僅沒有療效，有時還會有反效果。 他舉出可能出現的反效果包括，釋放出潛伏在體內的自體免疫T細胞，攻擊自己的身體（自體免疫症）或一種有待醫學界認證的現象，即腫瘤在註射PD-1／PD-L1免疫治療後反而長得更快（腫瘤爆發症）。 “因此，PD-1／PD-L1抑製劑的治療至今並非一種受認證的鼻咽癌治療，換言之它是在用盡了其他所有的選擇後的最後選擇方案。” 打造患者新免疫力 訓練T細胞對付“敵人” 在2012年，當時6歲的小女孩艾米莉得了急性血癌，在兩套化療方案都失敗後，父母決定讓她嘗試實驗性的治療，即從她的血液中收集T細胞，在實驗室中進行重新編程，讓T細胞得以識別血癌細胞表面的CD19蛋白。 何國煌指出，這種免疫療法，即CAR-T細胞免疫療法則是科學家們打造T細胞受體（T Cell Receptor，TCR），讓它們可以認出癌細胞，無可否認這個概念是非常好的，因為假如可以訓練患者的T細胞去對付“敵人”，其療效會很好，T細胞就好比是人的身體裡最強的警察，這個方法也不必依賴患者本身固有的免疫力，而是可以打造新的免疫力。 能認出特種的癌細胞 他表示，當這種被基因改造後的T細胞，即針對CD19的CAR-T細胞被重新放回艾米莉的體內時，卻意想不到的產生了嚴重的副作用，出現“細胞因子釋放症候群”（Cytokine Release Syndrome，CRS），這是一種CAR-T細胞免疫療法常見的副作用之一，差一點就要了艾米莉的小命，不過，當艾米莉在加護病房康復後，醫生卻發現她體內的血癌細胞都消失了。 “因艾米莉的經歷，免疫療法踏入了第二個新紀元，即CAR-T細胞免疫療法，這個技術的基本概念是通過改造T細胞用以辨認癌細胞的受體（receptor），讓它有能力認出和對付體內帶有某種特徵的癌細胞。” 只適合治療晚期血癌 “起初，這個療法確實讓許多晚期血癌的患者多了一個可以痊癒的希望，可是，當科學家們用這個方法治療固體癌症（腫瘤）的時候，卻發現了一個很大的問題，那就是固體的腫瘤不是由單一類型的癌細胞組成，裡面存在許許多多不同種類的細胞，各帶有不同的特徵。” 他補充，醫生苦心設計出來的CAR-T細胞，鎖緊癌細胞上的某種特徵，卻只對一部分的癌細胞有療效，沒辦法認出其他種類的癌細胞，這也是CAR-T細胞療法用於治療固體癌症（比如鼻咽癌）所面對的最大的坎，所以，目前此療法只適合用於治療晚期血癌。 僅對20%患者有效 免陷人財兩空窘境 近幾年來，免疫療法確實在好幾種晚期癌症的治療上取得突破性的進展，以致它被極度吹捧。 但事實上，免疫治療是一種非常不容易駕馭的療法。 何國煌以PD-1抑製劑而言，儘管已經過嚴格及反复的驗證及審查，但也僅對一小部分（大約是15%至20%）的患者產生療效，對其他患者卻可能有害無益。 被門面或網站所吸引 “如今的坊間湧現很多沒經過嚴格驗證的免疫療法， 比如樹突狀細胞疫苗（dendritic cell vaccine） 或自然殺手細胞（natural killer cell）治療等， 其療效低但價格昂貴，動輒數十萬令吉，可是往往卻沒有療效。 對患者而言是雙重打擊，即背負沉重的醫療費用，又得不到想要的療效。” 他提醒，若患者沒有在事前做好相關的功課，面對標榜“自然療法”或“免疫治療”的診所時，難免會被其堂皇的門面或網站所吸引，以致容易陷入人財兩空的窘境。 必須諮詢正確的醫生 “我建議患者在考慮免疫治療之前必須先做好功課，包括了解為何要選擇免疫治療？龐大的醫藥費是否超出本身的經濟負擔？最重要是諮詢正確的醫生，而不是一味聽別人說或上網看資料而已。” “最後我也呼籲有關當局必須對提供‘免疫治療’的中心加以管制，必要時採取法律措施，而不僅是等待有人舉報或出現重大事故後才開始展開行動，畢竟這也是為了國民的健康着想。” 文 \ 何建興

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