心血管疾病頭號殺手 CHIP團隊助降死亡率

（吉隆坡訊）眾所周知，冠狀動脈疾病和中風等心血管疾病（cardio vascular disease）是大馬國民的“頭號殺手”，且本地患者的平均年齡也較低。 相較西方國家人民平均在64歲出現心臟病發作，而馬來西亞人的平均年齡是56歲，年輕許多。 非人人適合開放性手術 心臟內科顧問拿督羅斯理醫生（Dato Dr Rosli Mohd Ali）說，要診斷心臟病，主要是基於症狀、風險因子和檢查，例如靜息心電圖檢查（resting ECG）、俗稱‘跑步機測試’的心臟壓力測試（cardiac stress test），或是更為具體的負荷超聲心動圖（stress echocardiography）、核素心肌灌注掃描（nuclear stress test）和核磁共振心臟壓力測試（MRI stress test）等。 “再來就是心臟血管造影（angiogram），可分為非侵入性和侵入性兩種。電腦斷層血管造影（CT angiogram）是簡單和直接的非侵入性檢查，在注射了造影劑后大約10至15分鐘即可完成。之後，電腦將建構出血管的圖像，我們能由此觀察是否有膽固醇堆積在血管壁上形成的斑塊（plaque），造成血管狹窄或阻塞。” 至於冠狀動脈血管造影（coronary angiogram）屬於侵入性檢查。 他表示，需將導管插入患者的腹股溝或手腕處動脈，再通過主動脈將導管送入到心臟。這項檢查可直接觀察血管內部的情況，評估病情之輕重。與此同時，醫生可以了解到兩件事情：患者結局（patient outcome），例如是否會有更高的心肌梗塞或死亡風險；治療方法，究竟是接受藥物治療即可，還是需要介入性治療或外科手術。 隨着醫療技術的進步，介入性血管成形術（angioplasty）也更為普及化。如今，血管成形術的實施率比冠狀動脈繞道手術（Coronary Artery Bypass Graft，CABG）更高。以他所服務的醫療中心為例，2021年進行了大約800例血管成形術，而CAGB則是156例。 他指出，其實這是一個好的趨勢，因為CABG是開放性手術，並非所有患者都適合這樣的手術方式。不過，能夠提供兩種手術治療方式是很好的，這樣一來才能治療更多的患者。然而，有一種情況是，由於患者屬於高風險或病情複雜，無論是對他們而言的風險都很高，得以接受治療的幾率反而降低。 CHIP團隊包括醫生護士 “想像你是一名心臟科醫生，面對病情複雜又高風險的患者，明知手術成功率會下降、術中出現併發症的幾率和死亡率增加，且不論自身的經驗、技巧和信心，過程中也必定會使用更多醫療器材、住院時間更長，因此治療費用會大大提高，你還會建議他接受介入或外科治療嗎？” 這種現象被稱為“治療——風險悖論”（Treatment-Risk Paradox，一種導致矛盾的命題），意即在臨床上不良事件風險較高的患者，所接受的治療強度（less-intensive）往往低於風險較低的患者。許多醫生會因為患者風險高而猶豫，未建議較激烈的治療（介入或手術），然而事實是若治療成功了，他們將會是獲益最大的一群。 當然，治療並非不可行，問題是誰有膽量承擔這個風險？這正體現了CHIP心臟醫療團隊存在的必要性。已知若有一支固定的團隊可以大量、例常地治療高風險和複雜病例，那麼患者在術中的死亡率會比實操經驗沒有那麼多的團隊低得多。 “需要注意的是，我說的CHIP團隊不僅僅是醫生，還包括護士和醫護人員等。如同醫院里有專門負責重症病房的醫護人員那樣，當他們不斷在實戰積累經驗，就可以在出現問題時迅速採取相應的應對或治療方式。” 他說，對於規模較大的醫院，雖然可能擁有多名心臟科醫生，但並非所有都需進行CHIP培訓。本身不負責CHIP患者的醫生，可以將患者轉介給CHIP團隊。患者在接受治療后，將繼續由原本的醫生跟進病情。這樣一來，高風險患者再也不會求助無門，治療的結果也更佳。 年齡是關鍵 3角度定義CHIP患者 CHIP在醫學上有數種定義，可指複雜、高風險的程序 （procedure）或患者（patient）。 無論是哪個，關鍵都在於兩點：治療方法可以是複雜的，以及患者屬高風險。 至於如何定義CHIP患者，主要從3大角度決定。 他說，首先是患者的健康狀況，包括年齡、是否患共病，如糖尿病或腎病等、中風病史和衰弱（frail）等。年齡亦很重要，因為手術風險會隨着年紀變大而提高。 病灶位置影響治療複雜度 “其次是血管病灶的複雜程度。如前所述，心臟血管造影可以讓我們獲悉血管狀況是否良好，繼而選擇治療方式，譬如若出現血管鈣化（calcified），單憑氣球擴張術的效果可能不佳；或是多條血管阻塞、發生在更小的血管等，就需要其他針對性的治療或技術。這除了更考驗醫生的技巧，可想而知的是患者手術風險也有所提高。” 羅斯理舉例，病灶的位置也會影響治療的複雜程度，尤其是左主冠狀動脈疾病（left main coronary artery disease）。 “主動脈在離開心臟後，會分出左右冠狀動脈分支，向心肌提供含氧血，而左主冠狀動脈基本供應了將近三分之二的心臟。因此，一旦治療左主冠狀動脈病灶的過程中發生任何意外，就會影響心肌更大的區域，對心臟功能的影響非常大，死於手術台的風險更高。” 第三大決定CHIP患者的因素是血液動力學（haemodynamic）。簡單地說是心臟功能之強弱、是否有心臟衰竭。若心臟功能很差，即泵血能力非常差，那麼治療的風險明顯會提高。 以上種種綜合起來便是醫生所考量的關鍵，由此決定了患者是否被歸為CHIP，還是只需要簡單直接的介入或手術治療即可。 團隊經驗加技巧 專業“裝備”不可少 除了醫療團隊的經驗和技巧的高要求，CHIP患者的治療也少不了專業的“裝備”。 羅斯理表示，一般血管成形術是先以球囊撐開血管阻塞處，再植入支架支撐血管，保持管腔內血流暢通。然而，當CHIP患者的血管壁鈣化非常嚴重，氣球擴張術可能無法‘打碎’、穿過和撐開鈣化斑塊。 就算置放了支架也很‘浪費’，因為在無法完全展開的情況下，可能會發生支架坍塌、形成血栓而引起心肌梗塞等，病情復發的幾率也變高。 支架擴張得好效果更佳 “對此，臨床上數種應對方式，例採取冠狀動脈旋磨術（Rotatio nal Atherectomy，RA）或軌道旋磨術（Orbital Atherectomy System ，OAS），先‘鑽孔’和‘打通’鈣質斑塊，再進行血管成形術。RA主要利用前端的鑽石磨頭，以每分鐘16至18萬的旋轉速度將硬化的斑塊切下磨碎，留下一個通道，以便能施展氣球擴張術。” 在球囊的選擇上，我們也可通過衝擊波血管內碎石術（shock wave intravascular lithotripsy），即使用高壓球囊（high-pressure balloon）傳送震波（shock wave）將鈣化斑塊震鬆。 以上這些方法都非常重要，因為當支架擴張得好，對患者而言無論是短期或長期的結果都更佳。 直接觀察血管內部結構 他強調，為CHIP患者進行介入治療時，也會使用血管內影像學技術，例如血管內超聲波（Intravascular Ultrasound，IVUS）或光學相干斷層掃描 （Optical Coherence Tomography，OCT），以直接觀察血管內部結構，分析病灶的特定、大小和位置等。 “雖然使用OCT能夠得更清晰的影響，但是世界各地較常使用的是IVUS，而我本身也是如此。簡單地說，使用IVUS的目的是觀察形態學（morphology），從而決定治療策略，例如發現血管嚴重鈣化，就得先採用RA或高壓球囊；若造成狹窄的斑塊是軟的，就不需要旋磨，單憑球囊和支架就可以解決。” 世界各地較常使用IVUS 更重要的是，IVUS可以讓我們獲悉血管徑的大小，已選擇合適尺寸的球囊和支架。血管造影雖然好，但是準確度仍不如IVUS。如果能放置更合適尺寸的支架，最終的效果當然會更好。 他指出，在日本，高達80%的患者在介入治療時會使用IVUS或OCT，然而大馬的使用率介於5%至15%而已。使用IVUS有時會增加時間、成本，所以無法在所有情況下使用，但對於治療左主冠狀動脈疾病或鈣化血管而言是很重要的。 另外，使用IVUS能夠幫助醫生了解支架置放后的效果，特別是針對左主冠狀動脈的病灶，死亡率會比僅用血管造影觀察結果來的低。因此，血管內影像學技術可以讓介入手術達到更完善的效果，尤其對CHIP患者而言。 左主冠狀動脈需特定支架 問1: 為何左主冠狀動脈需要使用特定支架？ 答1:目前所使用的血管支架都是塗藥支架（drug eluting stent），在臨床上已運用近20年，可減少血管再狹窄的風險。 至於左主冠狀動脈的直徑較大，因此會建議使用專為它設計的支架，包括支架徑向力（stent radial force）比一般的更好，能夠保持血管通暢和支架完整性（stent integrity）。 問2: CHIP患者的死亡率高嗎？ 答2: 我曾治療過最年長的CHIP患者當時96歲，4年後的今天他才剛剛慶祝101歲生日呢。由CHIP團隊進行治療會有較高的成功率，但是基於他們是複雜和高風險病例，死亡率也會稍高一些，大約是1.5%，而我認為這是可被接受的。當然，我們還有許多方面可以去改進。

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