針對病理缺陷用藥 結合治療 延緩血糖失控

但是到了第9年，則下降至25%。

大多數病人需長期使用多方面的治療

以達到這血糖目標.

她說，研究顯示，單藥治療的藥效持久性有限，接受glyburide、二甲雙胍（metformin）、rosiglitazone單藥治療受試者的糖化血色素（HbA1c）控制在底於7%的水平只有33、45和60個月。

她也解釋，GRADE的臨床實驗較其他來得特別，其中因為這項研究目前仍在進行中。研究的目的是要觀察接受單藥治療的受試者添加其他藥物或多藥治療後有什麼反應和療效。這些添加治療包括sulfonylurea、DPP-4抑制劑、GLP-1受體促效劑或胰島素。

血糖失控推遲至第61個月

“這項研究已在2021年7月完成，屆時才能公佈究竟是哪一種經單藥治療後添加的結合治療有效用於早期糖尿病患。”

她指出，VERIFY是一項針對單藥對比結合治療的臨床實驗，主要目標是找出治療的時間失敗點，即受試者在什麼時候出現血糖失控或HbA1c超過或等同於7%。

研究顯示，相比單藥治療，更早添加其他抗血糖藥物或結合治療的話，其血糖失控的時間可以延至第61個月以後。

以上多個臨床實驗都反映了如今二型糖尿病治療必須個性化，而治療缺陷應由具有互補作用機制的因子來解決。

她說，在選擇抗糖尿病口服藥物時應考慮到各種因素，因為我們已經意識到有各種各樣的因子，最重要的是能夠提高低血糖發生的管理，血糖管理的整體目標是達到最佳的血糖控制同時最少的副作用，並且頻密要求運用互補作用機制的結合治療。

她認為，新診斷的糖尿病患應考慮針對糖尿病中不同病理生理缺陷的早期聯合治療。HbA1c仍然是主要的目標，如果還是無法達到目標則需要每3至6個月更密集的治療。

擔心低血糖體重增 應考慮GLP-1受體促效劑

二型糖尿病治療常見有胰島素注射治療，目前也有各種非胰島素注射的抗糖尿病治療因子。至於口服降血糖治療發揮最大療效卻未達到預期目標時該選擇哪一種治療呢？

對於一些擔心有低血糖或體重增加的病人而言，應考慮胰高血糖素樣肽-1受體促效劑（GLP-1 RA）治療，病人也可以考慮胰島素注射治療。

有飽腹感延緩胃排空

瑪拉工藝大學（UiTM）醫學院副院長也是內分泌內科顧問羅哈娜教授（Prof Rohana Abdul Ghani）說，GLP-1受體促效劑已證實有效降低0.8%至1.6%的HbA1c，並且減低體重1至4.1公斤，其作用取決於劑量。接受GLP-1受體促效劑的病人之所以能夠降低體重，主要是因為此藥通過讓人有飽腹感和延緩胃的排空。副作用多數是與腸胃道有關，例如噁心、嘔吐及腹瀉。

“dulaglutide和semaglutide是每週一次的長效型GLP-1受體促效劑治療，無論是單藥治療、添加二甲雙胍（metformin）、SGLT 2抑制劑或胰島素結合治療皆可。”

惟她也透露，最新的研究REWIND顯示，dulaglutide顯著降低心血管不良事件的發生。另外，semaglutide的療效與dulaglutide相近，但要注意的是，有糖尿病視網膜病變的患者，可能病情會有變化，需持續觀察。

3至6個月重新評估

她說，必須強調的是GLP-1受體促效劑是無法用於取代胰島素治療的，而且GLP-1受體促效劑也不能結合DPP4抑制劑治療，因為兩者是屬於同一個類別。

GLP-1受體促效劑也不適用於胰臟炎的病人、家族有多發性內分泌腫瘤（Multiple Endocrine Neoplasia ，MEN）2A或2B的病人，或甲狀腺癌患者。

“我們也建議病人在選擇降低心血管疾病風險的GLP-1受體促效劑時，應選擇對心血管有效的GLP-1受體促效劑。根據口服降血糖藥物指南，解決二型糖尿病中不同病理生理缺陷的早期結合療法，應考慮作為初期確診病人的治療方案，且治療應儘快開始，切勿拖延。”

病人也應該定期對醫療方案進行重新評估（3至6個月），並在需要時進行調整以納入新的因素，例如動脈粥樣硬化性心血管疾病、心臟衰竭、體重增加等。

結合治療體重續增 病人須再接受評估

對於口服降血糖治療結合GLP-1 RA和胰島素治療的病人，一旦血糖症控制有改善、成功減重（從生活習慣的介入）、改變血糖控制目標（尤其對年邁長者的設定）、出現新的共病（co-morbidities）、出現無法忍受的副作用或治療無效的時候，就需要降低口服降血糖治療的攝取了。

雖然血糖控制目標對於醫患兩者而言都非常重要，但如果病人開始接受結合治療後出現體重持續增加或胰島素抵抗性惡化，就必須重新接受治療的評估，尤其是那些一開始就出現體重增加的肥胖病人。

藥費是個治療障礙

羅哈娜強調，當強化胰島素劑量或方案以控制病人的體重增加、無意識的低血糖症和低血糖意識不足，需額外提高警愓。

胰島素治療必須在以下情況被考慮使用，包括口服降血糖治療血糖控制仍失控的情況下、短期性使用如急性疾病或手術、嚴重的代謝失代償（severe metabolic decompensation）如糖尿病酮酸中毒。

胰島素治療也可以作為一些剛確診二型糖尿病患的早期治療，包括出現系統性高血糖症狀、HbA1c超過10%或空腹血糖（FPG）超過13.0mmol/L、作為早期胰島素治療方案。

她也說，2020年臨床實踐指南（2020 CPG）強調的是，藥物費用是一個治療障礙，因此，我們在選擇治療方案時應適當考慮到藥價。

“藥物治療方案的選擇應同時也能解決如動脈粥樣硬化性心血管疾病、心臟衰竭、慢性腎臟病等共病。如果口服降血糖治療強化使用後仍無法達到預期目標，可以考慮添加GLP-1受體促效劑和胰島素。”