預防洗腎危機糖友控糖護腎要趁早

（吉隆坡訊）根據數據顯示，大馬約有11%成年人罹患慢性腎病（Chronic Kidney Disease, CKD），但大部份因為無症狀及沒有及時被診斷，促使社會的觀感它不是一個與癌症、心臟病或中風般常見的疾病，導致其嚴重性、醫療及社會成本被低估了，間接讓好多病患延誤確診，平白地錯失了治療黃金期。 糖尿傷害的難兄難弟 腎臟內科顧問林祖毅醫生（Dr Lim Choo Gee）指出，糖尿病是引起CKD最主要的原因，佔大馬60%的洗腎患者（末期腎病）。若是尚未洗腎的CKD患者，糖尿病所占的比例肯定比60%還要來的高。 “糖尿病所引起的長期高血糖，會對人體的微血管帶來傷害與病變。腎臟是由大量微血管組成的器官，所以它首當其沖成為高血糖最大的‘受害者’。理大醫院的一項調查顯示，將近90%超過10年的糖尿病患都罹患了不同程度的CKD。同樣擁有大量微血管的視網膜，也是另外一個最大的‘受害者’。腎臟與眼睛，堪稱糖尿病傷害下的‘難兄難弟’。” 他強調，無論是第一型或第二型的糖尿病，良好控制血糖值，對於預防與延遲CKD的發生有着至為關鍵的重要作用。相較血糖控制達標者，血糖指數太高的糖尿病患患上CKD的幾率高了整整15到20倍。 他說，為了避免糖尿病引發CKD，血糖值一定要照顧好，醫生與患者務必要共同設定一個目標，並盡力的去達到它。那個目標是什麼呢？答案是糖化血紅蛋白（HbA1c）。 多年來的醫學研究與臨床經驗顯示， 將HbA1c控制在6.5%至7.0%， 是預防糖尿病腎病變 （Diabetic Kidney Disease，DKD） 發生最基本的條件。 他表示，一名糖尿病患，對HbA1c的瞭解與重視，是面對糖尿病的第一堂課。可悲的是，國內大多數的糖友，對HbA1c不是無知無解，就是半知半解。 “也因為如此，他們都錯失了最初患上糖尿病的第一個黃金10年，漫無‘HbA1c目標’地讓高血糖破壞腎臟。事實上，HbA1c只需一個普遍簡單的驗血檢查。” “‘預防勝於治療’與‘病從淺中醫’是預防與治療DKD的金科玉律。尤其是面對DKD這種在初期幾乎無症狀又難於檢測診斷出來的疾病， 更是‘攸關生死’的大事。但凡水腫、食欲不振、皮膚痕癢、嘔吐等症狀出現時，CKD的‘黃金’治療期多半已經錯失了。” 定期驗尿測量尿蛋白 換言之，許多被上所述症狀所苦的CKD患者，他們距離洗腎的日子已不遠矣。正因如此，診斷出糖尿病的第一天起，預防腎病就成為了一個重要的神“腎”任務。 林祖毅強調，糖尿病患必須要定時就醫、驗血，還有一點很重要，就是要定期驗尿來測量尿蛋白（proteinuria）。蛋白尿或更嚴格的來說微量蛋白尿（microalbuminuria），可能是DKD的第一個“症狀”。然而，這個“症狀”你可能無法感受得到，因為微量蛋白尿通常不會產生泡泡尿。若只以來驗血來檢測腎功能，有很大的機率會延誤診斷CKD的時機！ 他提醒，若糖尿病患檢測出微量蛋白尿，通過照顧好血糖、血壓、膳食管理和服用適當藥物等等的策略，有時候還來得及逆轉蛋白尿的加劇，且可以穩定腎臟功能，避免腎絲球濾過率（Glomerular Filtration Rate，GFR）的衰退。 “我認為，糖尿病患應每年至少檢查1至2次的腎臟，關鍵是一定要趁早，趕在GFR衰退前把以上的策略施行好。在藥物方面，這30年間在治療晚期DKD這方面沒有劃時代的大突破，但在治療初期DKD，卻有多種安全有效的藥物被廣泛使用，延緩了很多糖友需要洗腎的時間。” 林祖毅總結，隨着糖尿病的普遍與年輕化，甚至社會的老齡化，CKD會在未來的一二十年成上升的趨勢。對於一個在初期沒有症狀又難於診斷的慢性疾病，並且再加上只擁有短暫黃金治療空窗期的特點，試問如果你是一個糖尿病患者，哪能夠還對它採取不聞不問，不想瞭解，不去提防的態度呢？ 避免併發症多重用藥 DKD患者須定時服藥 DKD的病情管理主要分為藥物和非藥物治療。 患者一定要定時服藥，趁早將病情控制好，別等到併發症出現，就會導致原本只需一兩種藥物，變成多重用藥（polypharmacy）。 馬大醫藥中心腎臟內科顧問黃招民副教授（Assoc. Prof. Dr Wong Chew Ming）指出，血糖控制非常重要，較為健壯或年輕的患者，目標是將HbA1c控制在6.5%以下；而較衰弱或年長的患者則是7.1%-8%。 “臨床上的口服降糖藥物高達7類，若患者嘗試了數種仍無法達到理想血糖指標，則會建議注射藥物如胰高血糖素樣肽-1受體促效劑（GLP-1 receptor agonists）或胰島素。” 鼓勵家屬參與病情管理 他說，醫生會根據情況調整用藥，尤其是腎功能逐漸下降需要避免某些藥物。舉例而言，當GFR下降至30以下時，患者不應繼續服用二甲雙胍（metformin）。雖然二甲雙胍仍能有效控制血糖，但是對於腎功能不佳的患者，可能會引起嚴重併發症如乳酸酸中毒（lactic acidosis），出現生命危險。 “這也是為何我經常鼓勵患者家屬一起參與病情管理計劃，了解不同藥物特性的緣故。有時，患者到了外地或數年未來複診和驗血，腎功能下降了卻未調整用藥，很可能會促使腎功能加速惡化。這種情況有時是患者不想浪費藥物而繼續服用。” 另外，GLP-1受體促效劑也需要在GFR低於15-30時需要停止使用。至於鈉-葡萄糖轉運蛋白-2抑制劑（SGLT-2 inhibitor）可以繼續使用至洗腎之前，儘管降糖功效會降低，但是已被證明對腎臟有保護作用。 他表示，由糖尿病引起的CKD往往合併有高血壓和蛋白尿的症狀。因此，幾乎所有的DKD患者的“藥物清單”裡往往也會有降壓藥，例如一線藥物血管收縮素轉化酶抑制劑（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor，ACEi）和血管收縮素受體阻斷劑（Angiotensin Receptor Blocker，ARB）。 研究證實，相較未服用降壓藥的DKD患者，定期服藥者的洗腎時間有所延緩。至於GLP-1受體促效劑和SGLT-2 抑制劑雖然不是降壓藥，卻能幫助穩定DKD患者的尿蛋白，對腎臟有保護作用。 而在另一方面，飲食改變、運動和體重控制等非藥物治療也是不可忽視的。DKD患者需要遵循低鹽和低蛋白飲食，病情嚴重后也要低鉀（potassium）和低磷酸鹽（phosphate），飲水量也要有所限制。 患者需遵循低蛋白飲食 他提醒，但治療計劃會因個別患者情況不同而改變。雖然大部分DKD患者的飲食原則相同，但有5%至10%由於食欲不振，吃得不多導致鉀或磷不足，這就不能一昧要求低鉀和低磷了。 患者的營養狀況（nutrition status）也是考量因素。他曾看見陪父親來複診的孩子，獲悉父親病情欠佳，就指責他沒有控制好口腹之慾，但患者已經非常瘦了，反倒是孩子身形肥胖！其實這樣怪罪患者是不對的，有時血糖升高並非是因為攝取太多碳水化合物，身體胰島素不足也會導致，而這就需要依靠藥物的幫助。有時，患者需要服用較多藥物時，會有食欲不振的副作用，亦可能引起營養不良。 “患者需遵循低蛋白質飲食，是因為食物中的蛋白質在人體內分解後會產生含氮廢物（nitrogen），而過多含氮廢物需依靠腎臟過濾排出體外，加重腎臟負擔。再加上糖尿病可造成腎臟率過率增加，長期下來可導致腎臟肥大（hypertrophy），繼而造成纖維化和結疤而萎縮。這些都可能加速腎功能衰竭。” 因此，醫生會建議患者限制食物中蛋白質的攝取。不過，這樣一來身體無法自行合成的必需氨基酸（essential amino acid，組成蛋白質的基本單位）也隨之減少。 低蛋白飲食搭配酮酸（keto acid）療法的第一個好處就是能夠補充必需氨基酸，延緩腎功能衰竭得同時預防營養不良；其次則是能夠減少身體毒素，改善患者的食慾和精神，因為酮酸除了不含氮，還能再利用尿素中的氮，製造成好的蛋白質。 他也強調，通常當患者其他方面控制良好，而GFR低於40時，醫生會建議搭配酮酸療法，以延緩洗腎。無論如何，大家需要明白的是，有時候所有努力都做了，腎功能仍然會漸漸下降。 因為腎臟也會自然老化， 大約90%的40歲以上人群， 腎功能（GFR）每年平均會下降0.7。 若患者病情控制不佳，例如血壓非常高，可能一年就會惡化15至20，很快就得邁入洗腎階段，而先前所提的種種就是在於放慢腎衰竭的速度。 若患者能夠將每年GFR下降的速度控制在1至2，就已非常成功了。 酮酸療效 經研究證實 问1: 酮酸是一種保健品嗎？ 答1: 林祖毅醫生答：保健品和臨床藥物有很大的不同，區別在於有無做過嚴禁的研究，不僅是涉及多名患者的臨床研究，並且是刊登在具權威性的醫學期刊。 許多保健品的成分未標記的非常清楚，只要不含太多毒素就能“過關”推入市場。若直接將酮酸視為保健品，對它而言有些不公平，因為無論是成分還是療效，都是經過醫學研究證實的。 酮酸主要是搭配低蛋白飲食習慣發揮作用，是“比較乾淨（不含氮）”的蛋白質。我經常將酮酸比喻為混合動力車（hybrid vehicle），可通過燃油和電池驅動，廢氣排量比較低。 對於CKD患者而言，若從食物攝取太多蛋白質，會造成腎臟負荷過大；然而減少攝取蛋白質又會擔心營養不良。因此，會建議他們以酮酸來替代飲食中的蛋白質，它的“馬力”一樣強，又能減少尿素生成和腎臟負擔。 低蛋白+酮酸 減緩腎衰退 问2: 酮酸能夠如何幫助CKD或DKD患者？ 答2: 黃招民副教授答：常見於CKD患者的礦物質骨病（Mineral Bone Disease）正是因為磷過多而鈣質太少，而酮酸含有鈣質，搭配低蛋白飲食時，磷的攝取也有所減少，恰好能預防MBD。 其他研究發現，低蛋白飲食搭配酮酸的好處還包括減少胰島素抵抗、肌少症（sarcopenia）、尿毒素生產，以及增加胰島素敏感度等，並減緩腎功能衰退速度。 文: 楊倩妮 整理: 梁盈秀

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