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艾美娜城墜機事故完整報告出爐 主因是人為疏忽

(八打靈再也16日訊)雪州沙亞南艾美娜城(EImina)小型飛機墜毀事故完整報告出爐,調查發現事故的發生主要原因是機組人員在執行著陸前檢查表時,無意中伸展了升力傾卸擾流板所引發的。

此外,報告中還指出,促成因素還包括機組人員的座位安排偏離了既定協議、機組人員培訓不足、監管灰色地帶以及溝通和決策方面的缺陷。

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一架小型飛機於2023年8月17日在沙亞南艾美娜城發生墜落事故,造成10人罹難,包括機上8人,以及受到波及的摩多騎士和轎車司機。

事故完整報告於今天下午3時出爐,在交通部屬下的空難調查組(BSKU)網站公佈。

升力傾卸手把(圖中紅圈部分)已因為損壞而處於中間位置,而正常情況下是處於縮回或伸出的位置。

籲飛機營運商加強安全管理及培訓

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報告建議飛機所屬的營運商加強作業程序,並確保機組人員瞭解相關風險與安全操作的程序。

報告根據調查結果,建議飛機所屬的營運商Jet Valet私人有限公司應檢查與更新飛機系統的作業程序,比如包括升降機傾卸系統等關鍵系統在內的明確簡報與告示,同時也必須確保所有機組人員充分瞭解當中風險與安全操作的程序。

“投資信投合作社公司(KAPB)與Jet Valet私人有限公司應實施全面的安全管理體系,以促進透明、問責和持續改進的文化,這包括建立明確的責任範圍、改善溝通管道和定期進行安全審計與評估。”

報告也建議該公司應加強所有機組人員的培訓,同時著重於檢查程序、機組人員資源管理以及遵守既有協議的重要性,並且對不熟悉的系統多加注意。

“大馬民航管理局(CAAM)應檢討目前的監管措施,如對外籍機組人員在我國操作外國飛機一事提供適當的監督以確保(飛機)安全運作。”

報告提到,當中的檢討包括對許可證的要求、訓練標準和符合國際安全標準作業程序。

 

 

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