联盟伙伴：星洲日报 医识力 文:何建兴 没有破裂的腹主动脉瘤会安静潜伏在人体内。在正常情况下它并不会对身体造成影响，可是一旦发生破裂且没有及时求医，它就会瞬间摇身一变为致命杀手，患者分分钟会有死亡风险，不可不防。 腹主动脉瘤（Abdominal Aortic Aneurysm，AAA）并非罕见血管疾病，但却因没有明显症状而常被忽略。尽管有着‘瘤’这字眼，惟它并非癌性肿瘤，而是主动脉局部扩张，即血管壁变弱及异常膨胀，就像气球一样鼓起。它就如藏在体内的‘计时炸弹’，倘若没有及时找到‘拆弹专家’解决它，一旦鼓起并破裂，患者会立即内出血，死亡风险极高。 因腹主动脉瘤而不幸逝世的名人其实并不在少数，比如曾发表《相对论》的著名物理学家爱因斯坦（Albert Einstein）就是其中之一。他曾在1949年接受相关手术，惟不幸于6年后因动脉瘤破裂而过世，享年76岁。这些年所接触的病例中，不乏一些公司高管甚至年轻患者，因此人人都有必要认清这颗‘计时炸弹’的危险性，同时做好能做的预防如及早筛检，避免成为下一名腹主动脉瘤的受害者。 人体的血管分为动脉及静脉，前者负责将血液、氧气及营养物质等从心脏输送到不同部位；后者则把二氧化碳及其他废弃物送返心脏。 血管及血管内腔外科顾问陈楷栋医生（Dr Tan Kia Lean）表示，主动脉为人体最大中央血管，连接心脏左心室后成为胸主动脉，再到腹部成为腹主动脉。它犹如一座城市的联邦大道或高速公路。胸主动脉可再细分为升主动脉、主动脉弓及降主动脉，是剥离或动脉瘤好发位置。腹主动脉则在腹部，分为左右髂动脉，把血液输送到下肢。 主动脉常见病变 从动脉瘤到致命剥离 另外胸主动脉也包括颈动脉（carotid artery）及上肢动脉（upper limb arteries）。腹主动脉的分支则有腹部内脏动脉（包括肾动脉、肠系膜上与下动脉）和下肢动脉（lower limb arteries）等。一旦出现病变如主动脉剥离或涉及动脉瘤，皆有极高危险性。 他提到，主动脉瘤除了腹主动脉瘤之外，胸主动脉瘤（Thoracic Aortic Aneurysm，TAA）及胸腹主动脉瘤（Thoraco Abdominal Aortic Aneurysm，TAAA）也是相当棘手且高度危险的动脉瘤，治疗上也会更艰钜。 除了动脉瘤之外，主动脉剥离（aortic dissection）、闭塞（occlusion）、发炎（aortitis）及创伤或感染也是主动脉常见的病变。钝性创伤（blunt trauma）即非穿透性身体创伤如车祸，往往会造成伤者主动脉撕裂致痛不欲生，须立即手术介入，否则死亡率极高。至于感染会导致血管壁逐渐被侵蚀，倘若不及时介入治疗，就算当下能避免立即死亡，患者也要一辈子服用抗生素来保命。 主动脉瘤的形成与高危族群 为何会出现主动脉瘤呢？ 陈楷栋说：“人的血管是24小时不间断操作，也就是说它昼夜每分每秒扩张及收缩。 血管就像皮肤富含胶原蛋白与弹性蛋白，惟随着年龄递增（60岁后），动脉的弹性纤维被逐渐分解，也就是说血管壁变弱及薄，容易出现局部扩张。 研究发现，60岁以上的长者群中有5%的患者，而且年龄越大比例会更高。” 但这并不意味低于60岁的男女就‘高枕无忧’。近年来在门诊发现腹主动脉瘤的患者亦有50余岁甚至40余岁，这与现代男女普遍饮食不均衡、超重或抽烟等不健康作息有关。须注意，香烟的化学物质可弱化血管壁纤维，进而加速老化进程。 现代慢性疾病三高（高血压、高血糖及高血脂）亦会造成动脉粥样硬化，而细菌感染及创伤也会导致动脉瘤的形成。至于患有其他血管瘤疾病可导致病变速度加快，这些皆是不容忽视的风险因素。 此外研究也发现，男性及华裔竟然也是风险因素。据统计，腹主动脉瘤好发于男性（比女性1%至2%高，即1.3%至8.9%）；至于各族病发率分别为华裔（59%），其次为马来同胞（17%）及印裔（7%）。 腹主动脉瘤的位置与隐匿危机 究竟腹主动脉瘤位于何处呢？ 它处于肾脏下方、近腹部处的部分。一旦出现局部肿胀，且直径超越正常的50%（亚洲人以2公分为准），也就是超过3公分后，即可定义为腹主动脉瘤。从人口统计来看，每1000人中就有6至8名患者，而更叫人感到惊恐的是，患者在破裂之前几乎没有明显症状，只有少数患者可能会有持续性的腹痛及背痛、跳动性腹部肿块。而胸主动脉瘤（TAAA）患者会出现慢性咳嗽或声音嘶哑症状，在大多数情况下只有通过筛检才能发现它的存在。 腹主动脉瘤的筛检与治疗时机 至于要预防腹主动脉瘤呢？ 陈楷栋表示，筛检是唯一发现它存在的方法，而且只须在年度体检中加入腹部超声波（abdominal ultrasound）扫描这一项即可，它属于非侵入性无辐射筛检，而且难度不高，只须负责检验的医护人员稍微用力按压即可。 腹主动脉直径少于2公分是无须担心，若直径在3至5公分之间，一般仅需定期跟进检查即可。当直径介于3至4公分时，建议每12个月进行一次检查，4至5公分则需每6个月检查一次，以策安全。 何时须考虑规划手术呢？ 当直径超过5公分时，就须着手规划手术治疗，因为此时破裂、内层剥离、栓塞甚至死亡的风险都极高。须强调，手术是目前唯一的治疗方式，可分为传统开放性手术（open surgical repair）以及微创手术即血管内腔主动脉瘤修复术（Endovascular Aneurysm Repair，EVAR）。 “对于无其他疾病的中年患者而言，开放性手术的死亡率约为10%。动脉瘤的大小与破裂风险是成正比，即瘤直径越大风险越高。据估算，直径5公分时破裂风险为10%，若是6公分则上升至20%，到了9公分风险可上升至60%。同时越大直径也会增加手术的复杂性和风险。须注意的是，一旦出现疼痛，往往代表瘤体即将破裂，此时手术死亡率可高达80%。因此一定要应及早规划治疗，而非等到瘤体破裂时才急救。” 手术判断标准与患者犹豫风险 腹主动脉瘤的手术有3大指标，第一就是瘤体直径超过5公分以上，第二是成长速度过快，即6个月内增加超过0.5公分以及第三即出现相关症状。 是否有患者哪怕已出现症状 亦不肯治疗呢？ 陈楷栋回忆道：“之前曾有一位外国患者，6个月前检查时发现瘤体有4.6公分，可是在6个月后却发现已扩张到5.4公分，必须立即进行手术，惟患者却坚持再观察，身为医生除了给予忠告也爱莫能助。” 开放性手术方式与风险评估 针对腹主动脉瘤的开放性手术，是由操刀医生在腹部动脉瘤的位置切一个大切口，然后以夹钳夹着动脉瘤的进出口。接着，从主动脉的主要部位，移除动脉瘤损坏的部分，置入人造血管（inlay graft）替代并缝合即手术完成。 这项手术的死亡率介于7%至10%，常见风险包括肾脏、肠道、伤口裂开、胸腔感染及过多的输血等，但一般术后追踪要求较少且长期治疗成本相对较低，适用于身体健康、无其他疾病及风险因素的患者。惟须注意的是，死亡率是会随着年龄增长及患者的病情背景而提高。 EVAR微创修补的原理与限制 至于微创手术即血管内腔主动脉瘤修复术（EVAR），是透过腹股沟动脉导入覆膜支架（stent graft），将鞘套（sheath）拉开后置入另一个连接支架，并将它精确植入腹主动脉内，从而完成修补。与开放手术相比，EVAR失血量较少及恢复较快，手术风险可降低约70%，但费用较高，不过患者通常只需术后住院几天即可返家休养。 EVAR手术的成功实施需取决于患者的腹主动脉瘤，是否符合特定的解剖条件，同时对操刀医生的技术及经验要求很高，特别是在植入腹主动脉内时，稍不慎会导致手术失败。同时手术时间也是关键所在，操刀医生若经验丰富且在合适环境下进行，一般在1小时内可完成手术。 手术成功的关键在医生的经验与预判力 对操刀医生而言，进行手术绝不是走一步看一步，而是在手术前已把所有的可能性包括突发状况都纳入脑海中。 以EVAR手术为例，覆膜支架的长度必须很精准，倘若在置入主动脉后发现不对也必须立刻算出正确长度。再来医生须对麻醉时间掌握清楚，还有如何善用科技让手术更完美包括修补等。这些细节都需要有足够经验去累积才能做到，但却是操刀医生不可或缺的‘秘密武器’。 随着现代医学技术的发展，腹主动脉瘤的治疗其实已不再是难以跨越的挑战，关键就在于及早发现及找对医生。另外亦须强调术后观察这一环，不管是开放性手术或微创手术皆有一定的风险，万一有必要，如情况出现变化须再进行手术，操刀医生也知道从何处下手。 无法手术时的监测与自我管理 倘若患者基于一些现实考量如医疗费用或身体状况不适于手术，该如何是好呢？他建议需密切监测腹主动脉瘤的直径变化，正如之前所提及若瘤体直径在3至4公分时，最好每1年检查一次，若是4至5公分每6个月一定要检查一次。 再来患者须控制好本身的血压、血糖和血脂指数，同时若有抽烟的要立即戒烟，来减少危险因子的影响，尽管此举是无法阻止动脉瘤的持续扩张。 “身为医生，我会呼吁患者须尽快接受治疗，这样才有助于提高术后的复健效果，毕竟腹主动脉瘤的患者通常是60岁以上的长者，年龄越大，手术风险越高，复原时间也越长。患者一定要与医生充分沟通，了解自身病情和可行的治疗方案再做最终决定。” 请问医生 陈楷栋医生 解答 动脉瘤不可轻忽 从传统开刀到微创EVAR 问1: 我想问腹主动脉瘤患者有哪些治疗方案？手术过程是如何？若是须做有植入支架的EVAR，预计费用大概是多少呢？是否能获得保险承担费用呢？若有，须注意什么事项？ 答： 手术是腹主动脉瘤迄今唯一的治疗方式，可分为传统开放性手术（open surgical repair）以及微创手术。至于决定是否须手术有3大指标，第一是瘤体直径超过5公分以上，再来是成长速度过快，即在6个月内增加超过0.5公分，最后就是出现相关症状。须强调，一旦主动脉瘤的直径超过5公分，破裂、内层剥离，栓塞甚至死亡的风险都极高。 对无其他疾病的中年患者，开放性手术死亡率约10%。而动脉瘤的大小与破裂风险也是成正比，也就是说瘤的直径越大风险越高。按照估算，直径5公分时破裂风险为10%，若是6公分则上升至20%，到了9公分风险可上升至60%。而且越大直径也会增加手术的复杂性和风险。更关键的是，一旦出现疼痛，往往也是瘤体即将破裂，此时手术死亡率可达80%，因此一定要及早规划治疗，而非等到瘤体破裂时才急救。 腹主动脉瘤开放性手术是由操刀医生在腹部动脉瘤的位置切一个大切口，然后以夹钳夹着动脉瘤的进出口。之后从主动脉的主要部位，移除动脉瘤损坏的部分，置入人造血管（inlay graft）替代并缝合。常见风险包括肾脏、肠道、伤口裂开、胸腔感染及过多的输血等，但一般术后追蹤要求较少且长期治疗成本相对较低，因此适用于身体健康、没有其他疾病及风险因素的患者。 至于你所提及的EVAR就是微创手术，它全名是血管内腔主动脉瘤修复术，即透过腹股沟动脉导入覆膜支架（stent graft），将鞘套（sheath）拉开后置入另一个连接支架，并将它精确植入腹主动脉内，从而完成修补。与开放手术相比，它的失血量较少及恢复较快，手术风险可降低约70%，惟费用较高，不过患者通常只需术后住院几天即可返家休养。 EVAR成功与否取决于患者的腹主动脉瘤是否符合特定的解剖条件，同时对操刀医生的技术及经验要求很高，特别是在植入腹主动脉内时，稍不慎会导致手术失败。特别强调，手术时间也是关键所在，操刀医生若经验丰富，并且在合适环境下进行，一般在1小时内可完成手术。此外，医生必须在手术前把所有的可能性包括突发状况都纳入脑海中，比如覆膜支架的长度必须很精准，同时对麻醉时间须掌握清楚，甚至知道一旦出状况须如何去修补等。 至于费用方面，若是简单的EVAR，估计费用大约是8万令吉，但若是复杂情况比如须置入更多支架等，那费用就会更高。关于保险方面，EVAR已纳入大部分保险范围，不过仍须看个别保险公司的保单细节。因此我会建议大众若有这方面疑问，务必要向保险公司或保险经纪查询清楚，所购买的保险是否已涵盖EVAR手术及所使用的支架等。 问2：我想问腹主动脉瘤和一般人所理解的瘤或癌症，到底有什么不同呢？ 答： 腹主动脉瘤（Abdominal Aortic Aneurysm，AAA）虽然有个瘤字眼，但它并非癌症或肿瘤，而是主动脉局部扩张，即血管壁变弱及异常膨胀，就像气球一样鼓起，且它的扩张仅限于一处并不会转移，也不像癌细胞般增殖（proliferation）。但它的危险性丝毫不亚于癌症，而且一旦鼓起并破裂，患者会立即内出血，死亡风险极高。
