肥胖不是胖而已从瘦瘦针到减重手术的医疗真相

联盟伙伴：星洲日报医识力 文:何建兴 肥胖癥（obesity）已是现代社会日益严峻的健康问题之一，尤其在我国。在过去肥胖被视为“过得好”的代名词，比如小孩子胖嘟嘟一定“营养足”，但如今医学界及大眾开始发现，原来体重超标竟也是健康伤害之一。随著现代男女饮食习惯及生活作息欠佳，周遭肥胖案例比比皆是，打击肥胖不应只停留在口号如少吃多动，而是必须付诸行动，采取符合正统医学的治疗方式，如采用受医学界承认的减重药物及手术，科学地把体重降下来。 GLP-1崛起 减重药物进入新时代 得利於本是用於治疗二型糖尿病的GLP-1受体促效剂（Glucagon-like Peptide-1，GLP-1）的研究，近年来更发现它有降低体重的功效，也以此它不再局限於糖尿病的治疗，而崛起成减肥药物。目前GLP-1受体促效剂已获得美国食品和药物管理局（FDA）批準，可用於治疗肥胖和体重管理，且在我国也越来越普遍。 大马代谢及减重手术学会（MMBSS）主席及减重外科顾问拿督倪得夫医生（Datuk Dr Tikfu Gee）在医学体重管理方面，药物使用属於一线治疗，其中GLP-1受体促效剂也是目前最常用的药物，对绝大多数人有效。对医生而言，若肥胖癥患者在服药6个月内能达到降低5%体重的目标，即可视为合理，否则就须考虑手术的必要了，也就是所谓的减重手术（bariatric surgery）。 “医生，我的目标是减20公斤体重！”但倪得夫须强调的是，个人的目标与医学体重管理是两回事。就个人而言，当然是“多多益善”，但对医生而言，在治疗肥胖癥使用药物进行减重须按部就班，不可操之过急，否则会衍生其他不必要的健康伤害如体重反弹等。 BMI超过27.5 健康风险不可忽视 除了上述提及在服药6个月后仍未能减轻5%体重的情况外，当患者的身体质量指数（Body Mass Index，BMI）超过37.5，或BMI超过32.5且合并糖尿病、高血压、不孕（女性）、睡眠窒息癥，或关节与背部疼痛等问题时，基於对整体健康风险的考量，亦应评估手术治疗的必要性。 需要特别强调的是，BMI并非决定是否手术的唯一指标。BMI数值越低，其评估準确性相对较有限；反之，BMI越高，则代表健康风险越大，需提高警惕。在临床上，BMI达到27.5及以上已属於肥胖范畴，无论男女，一旦超过此数值，都不应掉以轻心。 值得一提的是，如今在减重管理中所使用缩胃或胃绕道手术，已被证实可大大改善因肥胖所引起的二型糖尿病及阻塞性睡眠窒息癥（OSA）。在过去，这两种影响无数人的健康伤害，前者的治疗除了生活作息调整，紧随在后就是药物介入等。 减重手术有助改善打鼾与睡眠窒息 “至於后者，使用以持续性正气压睡眠呼吸器（CPAP）是治疗的黄金标準，尤其是中重度患者的首选。其原理是利用气压撑开呼吸道。至於轻中度患者则可佩戴口腔矫正器（止鼾牙套），并配合减重、侧睡等生活型态调整。若结构异常可考虑手术，惟如今医学的进步，医学界发现通过减重手术亦可大大改善二型糖尿病及呼吸窒息包括打鼻鼾等问题。早前曾有患者另一半曾提及，术后几乎不再听到枕边人的鼻鼾声。” 那减重手术是否有年龄限制呢？他表示，它适用对象为18岁至65岁，但须注意的是，有些患者在14至15岁已受到糖尿病影响，以及健康意识的提升让不少长者在65岁后，体能保持良好，只是肥胖癥一直无法改善，进而对健康甚至日常生活如行走或上下楼梯等造成负担，这类长者亦可考虑减重手术的介入来改善肥胖所带来的影响。 伴随著科技的进步，如今由代谢及减重外科医生操刀的减重手术，其发展可谓一日千里。以大马为例，自2000年引入相关手术后，从早期的传统开腹手术刀到以微创腹腔镜手术，再到如今以机器人手术，不仅术后伤口更小、减少疼痛、復原时间缩短，更重要是能精準及安全执行更棘手且复杂的病例，尤其是针对严重痴肥患者，如BMI超过50以上。 惟值得一提的是，以机器人手术执行减重手术至今尚未纳入保险范围，换言之患者须自费，但若是微创腹腔镜手术则获部分受保，当然仍须视个别保单及不同保险公司的政策；惟考量到它对减重的有效性，就事论事它是值得的“健康投资”。 如今全球包括大马减重手术已发展到20餘类，但主要是两大类，也就是袖状胃切除术（sleeve gastrectomy）及胃绕道手术（roux-en-y gastric bypass）或两者兼用，其餘则包括胃内水球等。 减重手术不只是少吃 还牵动肠道激素 用房间来形容，袖状胃切除术相等於把房间（胃）缩小，做法可以是切除或束起来。当空间小了容量也就变小，可放入的东西（食物）就不能多。简单来说，限制食物摄入是这项手术的原理。 至於胃绕道手术则相等於在胃与小肠之间开设一条捷径，具体做法通过手术分隔出小胃囊，食物不经过大部分胃和十二指肠，同时做到限制食量及减少吸收。 它能显著改变肠道激素（incretin）分泌。其关键机转在於食物绕过胃部和部分小肠，直接进入下段小肠，能刺激分泌大量肠道激素如胰高血糖素样肽（GLP-1）、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）及酪酪肽（Peptide YY，PYY）等，从而增加饱足感及促进胰岛素分泌，达到减重及改善二型糖尿病的显著效果。 减重手术非人人适合 IBD患者须特别留意 那胃绕道手术是否有副作用呢？通常患者若在术后维持足够的蛋白质摄取并不会產生太大问题。当然在执行任何手术前皆须经过医生详细评估，包括患者的BMI、年龄、是否有其他健康问题如胃酸倒流等。 若是患者有炎癥性肠病（IBD）是不适宜进行这类手术，但若是肠躁癥（IBS）则可以考虑。值得注意的是，IBS与情绪有关，而肥胖癥亦会造成患者陷入忧郁，过往曾有过有痴肥及IBS问题的患者，在术后两者都获得极大改善。 至於之前所提及的胃内水球，它就像把一个大橱柜推入房间，并没有对房间范围做出调整。经过一段时间它不存在了，一切就打回原形，因此对比之下，减重效果显然不及前面提及的手术。 减重手术讲求个人化治疗 那患者该如何选择哪一类手术呢？对减重外科医生而言，胃绕道手术可说是减重手术中的“撒手鐧”。一般上若是年轻患者，袖状胃切除术已足以改善超重及其他健康问题，但若是要更好地改善因肥胖所引起的糖尿病问题，胃绕道手术会更合适。 医生须根据患者的具体情况来决定哪一种手术更合适，必要时也会采取两种手术即袖状胃切除术及胃绕道同步进行。 减重手术不是为了变美 而是改变健康命运 及早进行手术是有其必要性。纵观这些年在政府或私人医院所见，不少糖尿病患往往到了最后阶段如须洗肾或截肢，才获悉其实可以通过手术去改变命运。这也包括一些须长期戴CPAP的OSA患者，毕竟有80%的OSA病例与肥胖有关，只有20%是结构性问题所造成。 身为一名减重外科顾问，这些年来倪得夫一直不遗餘力去推动减重手术，并且也向社会传达“减重手术绝非为了美容”，它最终目的是要打击肥胖以及因肥胖所衍生的一系列代谢疾病。 医学界更重视 减重手术治疗价值 “值得庆幸的是，如今大眾逐渐认识减重手术，而医学界也明白减重手术的重要性，从不时接到转介的糖尿病患及OSA患者足以证明这点。” 目前我国仅有数家公家医院可提供减重手术。至於在私人方面，一般上只有一定规模的医院才能提供这类手术。 GLP-1先减重 有助降低手术风险 “如果不想手术，是否可以通过服药来改善肥胖？”这相信是不少患者心中的疑问。事实上，对医生而言，药物与手术并非“对立关系”，反而是相辅相成的治疗策略。 对於严重肥胖患者，若直接进行手术，可能面对多种风险，包括伤口感染、愈合困难、肺炎或心血管并发癥，以及麻醉困难与手术难度增加。因此，临床上通常会先使用减重药物，即GLP-1受体促效剂，在约6个月内协助患者减轻约5%体重，再考虑进行手术，以降低整体风险。 值得注意的是，一些患者在遵照医嘱用药后，短短2至3个月内已达到理想的减重效果，很多情况下甚至无须手术。此外，药物治疗的反应也有助於医生进一步评估患者更适合采取切胃或胃绕道等手术方式。 对医生而言，患者安全始终是首要考量。若仅通过药物已能有效改善肥胖问题，无需手术自然是更理想的结果。 另一种情况是，患者在接受减重手术一年后，若仍未达到预期目标，也可在医生建议下，选择合适的减重药物辅助治疗。值得一提的是，近年来减重药物发展迅速，甚至正在逐步改变部分外科治疗策略。 然而须强调，所有药物治疗都应在医生指导与监测下进行，切勿自行用药，以免造成不必要的风险与伤害。 减重第一步 从生活作息开始调整 “医生，我喝水呼吸都会胖啊！怎麼办？”。纵观这些年在倪得夫门诊所见，肥胖与基因以及个人代谢是有直接关系，尤其一些女性在婚后及为人母亲后，体重会悄悄上升，除了基因，身体激素分泌改变也有关系，因此大眾须认清一个事实，那就是肥胖绝非“好吃懒做”，它不应该被歧视或污名化，它就是疾病之一。 对於体重超标但仍不愿就医的男女，给予的建议是先从调整生活作息做起。饮食上可参考我国卫生部所提倡的“我的餐盘”（suku suku separuh），再来就是保持足够的活动量，同时要有足够及优质睡眠，避免熬夜及学习如何舒缓压力。研究显示，当一个人长期处於压力，饮食作息会失控，比如一直找甜食或暴饮暴食等，这些将导致体重失衡。 在饮食上须注意油脂、糖及盐的摄取量，并且尽可能选择原型及健康食物。这点会特别推荐中医饮食建议，比如早晨吃小米粥，不仅能摄取到足够营养，也有养胃效果。 肥胖合併慢性病 应及早接受治疗 间歇性断食是否有效？从医生的角度来看，只要饮食方式不过於极端且能够长期坚持，并配合充足的活动量、良好的睡眠及适当减压，体重管理是可以达到效果的。当然，若希望以更健康及科学的方式控制体重，建议咨询专业人士，如医生或饮食治疗师。 至於已经发展为肥胖癥，即体重严重超标，并伴随慢性疾病如糖尿病、高血压或OSA等情况者，应及早就医，对癥治疗，才是正确做法。 请问医生: 减重不只是运动 睡眠与压力其实更重要 问1:医生，我的BMI为27.4kg/m2，看起来距离正常标準还有一段距离。请问我是否应该考虑使用GLP-1受体促效剂来降低体重？ 答:首先须强调的是，从科学体重管理的角度来看，身体质量指数（BMI）只是其中一项指标，仍需综合其他数据评估，例如个人的体脂肪含量。若一个人体脂偏高且肌肉量不足，在经医生评估后，确实可以考虑使用GLP-1受体促效剂，但并非必然选项。 针对你的情况，我会建议先进行一次完整的身体成分分析（body composition analysis），再由医生评估是否需要使用如GLP-1受体促效剂等药物。须强调，GLP-1受体促效剂属於受管制药物，必须由医生处方使用，以便在用药过程中进行更完善与密切的监测。 问2:请问医生，在减重过程中，饮食、运动、压力及睡眠，哪一项更重要？ 答:你提到的这4项都是减重的关键因素。从医学角度来看，重要性排序通常为：饮食、睡眠、压力管理，最后才是运动。 不少人会认为运动后大汗淋漓才算“有在减重”，其实这是一种常见误解。减重的核心应是先控制饮食、维持良好睡眠、管理压力，运动则属於辅助角色。 问3:我想了解，长期节食是否能改善肥胖问题？ 答:肥胖的形成原因相当复杂，因此减重不可能依靠单一方式达成。 以饮食为例，医学界普遍建议采取均衡饮食，因为这是较容易长期维持的方式；相较之下，一些流行的极端饮食法（如生酮饮食）并不适合长期执行。 此外，若碳水化合物摄取过低，可能导致食欲异常。一旦欲望无法被满足，容易引发情绪低落或压抑，进而影响减重的持续性。 至於地中海饮食、植物性饮食或高纤维饮食，在减重过程中扮演重要角色。研究显示，增加膳食纤维摄取有助於促进肠道益生菌（probiotics）生长，维持肠道微生物群（microbiota）的健康，而菌群多样性与体重调控息息相关。 过去亦有研究发现，瘦人与肥胖者的肠道菌群存在差异。当将瘦人的菌群移植至肥胖者体内（即粪菌移植，fecal transplant）后，体重确实有所改善。但若饮食习惯未改变，菌群最终仍会回到原来状态。 这说明肠道菌群是人体重要的“隐形生态系统”，会影响消化吸收、免疫、情绪及体重调节。因此，维持均衡饮食、增加膳食纤维摄取，是维护肠道健康的关键。 我常以较轻松的方式提醒患者：“肠道菌群若失衡，健康也会跟著出问题。”因此不建议随意尝试极端饮食，以免影响菌群平衡。建议可参考卫生部推广的“我的健康餐盘”（suku suku separuh）。

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