【罕见病专题】罕见疾病诊断困境待解东盟倡议建立区域合作体系

联盟伙伴：星洲日报 医识力 文：郑雪欣 罕见疾病所面对的挑战，不仅是社会关注不足，还包括医护人员认识有限、检测资源不普及、费用高昂，以及法律保障的缺口，导致患者连确认诊断都困难重重。唯有建立本地检测能力、完善法律保障，并推动跨国合作，罕见疾病患者才有机会走出阴霾，看见曙光。 日前，在马来西亚卫生部共同推动下，世界卫生大会罕见疾病决议（WHA Rare Disease Resolution）获得通过。为落实决议，东盟（ASEAN）各国的卫生领袖、临床医生、患者团体及产业代表齐聚一堂，首次举行东南亚罕见疾病政策论坛。 罕见疾病，每个国家的定义稍有不同。根据马来西亚去年刚发布的《罕见疾病国家政策》（National Policy for Rare Diseases），我国将罕见疾病定义为在每4000人中少于1人。 罕见疾病给临床医生带来什么挑战呢？“罕见”，也意味着关注较少、认识不足。因此，相比起糖尿病、高血压这类常见疾病，不论是大众、患者或家属，对罕见疾病的警觉都较低。其实，医生及医护人员也同样如此。 大马肾脏科学会（MSN）主席及马大医药中心（UMMC）肾脏内科顾问林仕军教授（Dr Lim Soo Kun）表示，一些天天都会遇到的疾病，医护人员非常熟悉，因此在诊断与治疗上也能游刃有余。但若某种疾病几个月、甚至1年只遇到一两宗，自然就会比较陌生，这大概就是为什么罕见疾病往往会较晚被识别与诊断。 而临床医生在面对罕见疾病时，也会遇到不少障碍。这些疾病往往缺乏完善的转介机制。基层医疗的医生遇上个案时，没有明确指引，不知道该如何把患者转介到专科。 罕见疾病诊断难 检测资源成关键瓶颈 甚至很多时候，连让患者进行检测，以确认诊断，都成了一个问题。因为这些罕见疾病的检测不像一般检测那样普及，大多在本地不一定做得到。即使做得到，费用通常也相当昂贵。 “如果本地无法进行相关检测，我们唯一能做的就是外判，比如把样本送往美国或欧洲的商业化验所。但我们不能10年、20年都维持同样的做法，原地踏步，这是不可行的。现在许多本地专科也开始意识到：我们必须逐步建立自己的检测能力。” 大马肾脏科学会（Malaysian Society of Nephrology，MSN）也在尝试推动一些改变。 林仕军的团队与本地的基因检测化验所洽商，并提出一份所需的基因列表，希望他们能开设相关检测，逐步建立属于马来西亚的本地检测团队。他们发现，这些化验所其实已具备肾病相关基因检测的技术，只是因为没有市场，所以才一直没有提供这些服务。 借着这次东南亚罕见疾病政策论坛，他也准备向专家小组提出一些问题与建议，希望东盟（ASEAN）各国能共同合作，改善罕见疾病在诊断上的困难。 分工合作 打造东盟罕病检测体系 例如，东盟是否可以在区域内设立共享的检测平台？具体来说，就是由各成员国负责特定类型的检测，例如某些检测统一送到新加坡，另一部分送到泰国或马来西亚等。 即使无法在本地进行化验，但若能把样本送往邻近的东盟国家，他相信远比送往美国或欧洲的商业化验所更具成本效益，也能让东盟区内所有患者都有机会获得检测服务。 并且，东盟各国无需各自建立完整的罕见病检测能力，而只需专注于自己负责的领域。他相信这项做法能带来实际的帮助。但当然，这需要高度协商与共识，各方承诺合作并投入资源，才能真正落实。 推动罕见肾病登记 建立关键数据 MSN成立了一个“罕见肾病倡议工作小组”（Rare Kidney Disease Initiative Workgroup），并确认了几个重要范畴。除了前述的加强公众与医护人员教育、提高检测可及性外，另一重点就是建立罕见疾病登记数据。因为没有数据，就无法了解疾病的影响，也难以说服决策者推动改变。 林仕军教授表示，他们计划将“罕见肾病登记”纳入国家肾病登记，但这并非易事。目前的国家肾病登记，事实上就是透析中心的登记，透析中心每年必须上报才能更新执照。 但罕见疾病登记非强制性，需要医生主动配合提交数据，这将难以维持。为此，我们正致力简化登记流程，避免要求填写冗长资料，让医生能快速提交，尽量完整收集数据。 跨国合作采购 提高罕病药物可及性 另外，在罕见疾病药物采购方面，单一国家需求量少，厂商往往报价较高。若各国能建立患者登记数据，就可一起集中采购，有条件降低价格，惠及所有国家与患者。 不过，数据共享存在极大的障碍，因为各国可能有相关法规，限制跨国数据共享。他们希望各国在这方面能达成共识。 患者忧基因歧视 检测推动受阻 另一个较棘手的问题是法律保障不足。在本地，医生要说服患者接受基因检测并不容易。许多患者明明知道检测重要，却因担心遭受保险或就业歧视而拒绝。 患者需要有“歧视禁令”的保障。据他所知，美国的相关制度较完善；在东南亚，各国基本都没有这类保障。目前较接近的做法只有新加坡，虽然他们没有正式立法，但在2021年推出一项暂行规范，禁止保险公司将基因资讯用于核保。不过，推行这类暂行措施并不容易，需要与保险业界沟通，取得共识与支持。 林仕军教授希望政策制定者能考虑他们的建议，并在今年的东盟卫生部长会议（ASEAN Health Ministers Meeting，AHMM）上正式宣布相关政策。即便无法带来巨大改变，至少能迈出实质性的一步。 让罕见疾病患者被看见 罕见疾病最大的挑战，不只是医疗资源不足，而是患者往往因缺乏诊断而“被看不见”。唯有提升医护人员的辨识能力、改善检测可及性，并透过跨国与跨界合作建立支持网络，患者才有机会走到治疗这一步，真正获得应有的照护。 过去大家谈罕见疾病时，多半只看患病率，却很少关注患者在生活和照护上遇到的困难。现在随着国际罕见疾病组织（RDI）和世界卫生组织（WHO）提出新框架，加上“世界卫生大会（WHA）罕见疾病决议”的推动，东盟各国也开始一起把全球倡议，变成更贴近本地需求的实际行动。 国际罕见疾病组织（RDI）首席执行员佩莉（Alexandra Heumber Perry）强调，罕见疾病的定义不应仅局限于患病率，因此RDI联同WHO提出了“罕见疾病操作性描述”（operational description of rare diseases）的框架。 这个框架将罕见疾病的定义从单纯看患病率，扩展到更广的面向，包括疾病对患者与社会的影响，以及在诊断与照护上所面临的各种挑战。只有涵盖这些层面，才能更全面地识别罕见疾病的需求，并将其纳入医疗体系中。 她表示，罕见疾病有许多需求未被满足，有些患者甚至连自己患的是什么疾病都不知道。若患者的疾病没有被明确命名，他们就像在医疗体系中“隐形”一样，不被现有制度涵盖，无法获得应有的医疗和社会支持，包括必要的心理协助、残障津贴等。 为罕见疾病制定区域行动蓝图 为了改善罕见疾病相关问题，早前“世界卫生大会罕见疾病决议”（World Health Assembly，WHA Rare Disease Resolution）要求WHO制定全球行动计划。而东南亚罕见疾病政策论坛正好提供了一个机会，让东盟各国的专家、临床医生、基因学家、制药产业与民间团体等，共同交流意见，分析哪些政策能真正应对东盟地区的罕见疾病挑战，并让计划更贴近各地需求。 她接着说，“我们会挑选一些重点建议，不仅停留在理念层面，而是提出可行的具体行动，并制定一份蓝图，在WHO启动全球行动计划时提出。RDI在其中的角色，是促进各个利益相关者之间的对话。” 汇聚专业知识 强化罕病照护 卫生部的政策固然重要，但她认为罕见疾病的倡议工作，未必完全由上而下推动，同时专业团体也需要自下而上发起。 举例而言，RDI正在建立一个“全球罕见疾病协作网络”（Global Network for Rare Diseases，GNRD）。由于对罕见疾病的专业知识既稀缺又分散，GNRD旨在将世界各地的专家串联起来，集中他们的知识，共同提升罕见疾病的诊断与照护品质。 跨院合作提升罕病诊疗能力 这是一项跨国合作，目前已集结了12家医院，包括来自美国、欧洲、新加坡、澳洲等地。他们各自贡献专业知识，共同为一些复杂的病例寻找治疗方向。虽然在资料共享上他们也同样面临法律挑战，但大家仍愿意尝试。 可以看出，这些合作并非由卫生部自上而下发起，而是由医院先行示范。只要能证明跨院、跨国合作可以改善诊断与照护，这个模式就能推动到更高层级，让卫生部看到其可行性，这就是用成果来推动政策。 为什么我们需要关注罕见疾病？ 欧洲与加拿大国际制药厂高级副总裁贝卡利（Soraya Bekkali）则说：“像糖尿病、高血压这类常见疾病，大家都很熟悉；但罕见疾病又有哪些呢？让我举一些例子。不知道大家有没有听过“泡泡男孩症”（bubble boy disease）？它的医学名称是严重复合型免疫缺乏症（Severe Combined Immunodeficiency，SCID），患者天生免疫系统异常，只能隔离在透明泡泡里，以避免受到感染。这类疾病属于极罕见疾病，全球也只有几百宗病例，但因为相关治疗研究曾登上新闻，才让外界知道。” 而另一个可能比较多人听过的，是囊性纤维化（cystic fibrosis）。其实它符合罕见疾病的定义，属于罕见疾病的一种，但因为多年来有不少疾病宣传，加上持续研发新疗法，因此受到大众关注。然而她认为，相比起“罕见疾病是什么”，更重要的是，为什么他们要关注罕见疾病？ 罕见疾病带来沉重经济负担 其中一个原因是，罕见疾病若没有及时诊断、管理和治疗，会带来巨大的经济影响。虽然亚洲目前并未有相关研究，但根据美国、欧洲及日本的研究，罕见疾病带来的支出是每年以数十亿计算。她相信若在亚洲进行同类研究，得出的数字也会是不相上下。 这些支出包括直接成本，例如延误诊断、病情恶化、併发癥等造成的医疗开销，当中也包括间接成本，如患者无法工作、生产力下降，有些人甚至英年早逝，无法为社会作出贡献，这些都会造成实质的经济损失。 提升诊断能力 患者才有治疗机会 为了提高诊断与治疗的可及性，他们在各国推动合作。在这些合作中，他们的角色不仅是制药、提供药物，也包括提供医疗教育以提升医护人员对疾病的认识，同时支援检测等方面的技术训练。 其实，不少罕见疾病已能以现有的标准方式管理。例如，一些罕见疾病可以使用常见的抗发炎或免疫抑制药物；部分先天代谢异常则能透过饮食控制。但前提是疾病必须被辨识出来，因此，医生需要具备作出诊断的能力。 前面这一连串从辨识疾病到取得诊断的基础工作都很重要，因为只有做好这些，患者才有机会最终接受治疗。而他们的角色，就是参与并支持整个过程。 大马在罕病倡议中扮演领导角色 罕见疾病的挑战不可能靠单一机构独自解决，而是需要政府、医学界、产业与患者组织一起合作，建立联盟。他们药厂也非常重视与罕见疾病生态系中各方的协作。 最后，贝卡利强调：“我想特别指出，马来西亚卫生部在推动“世界卫生大会罕见疾病决议”方面扮演了领导角色，甚至透过东盟主席国身分，将这项议题带到东盟层级。我认为，这样的领导值得被公众看见并获得肯定。”

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