糖尿病加劇慢性肢體缺血血管內治療死亡率小

（吉隆坡訊）糖尿病影響的是遠端的小血管，病變長且複雜，加上患者還有各種併發症，使其周邊血管疾病的治療更具挑戰性。 250萬成人患糖尿病 馬大醫藥中心（UMMC）血管外科顧問阿末醫生（Dr Ahmad Rafizi Hariz Ramli）指出，以往歐洲血管外科學會（ESVS）將慢性肢體嚴重缺血（Chronic Limb Threatening Ischaemia，CLTI）定義為： 1.下肢在休息的狀態時會因缺血而感到疼痛。 疼痛症狀超過2週時間。 2.下肢有組織缺損的情況，如癒合能力差的傷口或壞疽。 3.踝肱血壓指數（ankle-brachial index）小於0.4、 足踝血壓小於50mmHg。 4.腳趾血壓小於30mmHg、 經皮氧分壓（transcutaneous oxygen pressure）小於30mmHg。 “該學會在2017年更新定義，指造成CLTI的根本原因不只是嚴重性的缺血，糖尿病（尤其是糖尿病所造成的缺血性神經性潰瘍）也是其中一個‘主導’（predominance）原因。” 他說，根據我國國家糖尿病中心（NADI）的數據，馬來西亞是亞洲各國中擁有最高糖尿病病發率的國家，有約250萬名成年人患有糖尿病，其中有一半的國人是不知道自己已患有糖尿病。 “因為大多時候，二型糖尿病患根本沒有任何症狀表現，直至他們發生心肌梗塞、中風、腎衰竭、眼盲、下肢被截肢時才後知後覺。” 周邊血管病盛行率增 他提醒，除了糖尿病，我國的周邊血管疾病率也不斷在上升。 “只要這人有間歇性的跛行疼痛（intermittent claudication），他不只有被截肢的風險，也會有因心血管疾病（如心肌梗塞或中風）而死亡的風險。實際上，周邊血管疾病的預後都挺差的。” “研究顯示，即使我們對有CLTI的病人進行干預治療，在治療一年後，有25%的病人會死亡，有20%的病人依然有CLTI，有30%的病人會被截肢，只有25%的人得以解決其CLTI問題。” 至於如何檢查糖尿病患的足部？他說，首先要進行病史調查，了解病人是否有周邊血管疾病的風險因素（如糖尿病、抽煙、高血壓、高血脂等），或是否曾進行任何截肢或血管繞道手術。 “接着，檢查其足部是否有傷口、潰瘍或壞疽。然後，檢查病人的足部是否有缺血症狀，即檢查病人足部是否有‘6P’症狀：疼痛（pain）、蒼白（pallor）、麻痺（paralysis）、脈搏消失（pulselessness）、感覺異常（paresthesia ）和溫度改變（poikilo thermia）。” 跛行疼痛 須讓血管外科醫生檢查 他指出，當中也會問病人是否曾有過跛行疼痛（claudication pain）的症狀，這是一种血流供應不能滿足肢體運動所引起的小腿或大腿的疼痛症狀，有時或會伴隨痙攣的症狀。 “通常，病人在步行一段距離如100米時，就會出現這個疼痛症狀，但只要他們停下來休息5分鐘，症狀便會消失，若再繼續走動，症狀又會倒回來。” 儘早安排更深入檢查 “不幸的是，大多數的病患不會有這跛行疼痛的症狀，他們通常只會出現一些神經失能（neuropraxia）或神經病變性疼痛（neuropathic pain）的症狀，或在腳趾處有無法癒合的潰瘍或壞疽。此外，有些人的下肢在休息時也會因缺血而感到疼痛。” “最後，別忘了測量病人的踝肱血壓指數，這是一個可以快速評估下肢血流灌流的方式，只要指數異常，就該儘早安排病人轉診見血管外科醫生以進行更深入的檢查。” 他說，當病人來到血管外科診所時，須為他進行的一系列調查包括：血液檢查、足部X光、都卜勒超聲波（arterial duplex）、光體積變化描記圖（Photoplethysmography，PPG）、皮膚灌流壓力檢查（Skin Perfusion Pressure，SPP）、電腦斷層血管攝影（Computed-TomographicAngiography，CTA）、磁共振血管造影（Magnetic Resonance Angiogram，MRA）、數位減像血管造影術（Digital Subtraction Angiography，DSA）以及血管內超聲波（Intravascular Ultrasound，IVUS）。 “其中，都卜勒超聲波因為屬非侵入性的檢查，不需要顯影劑（contrast），無輻射，可用來偵測血流以及評估血管內的斑塊問題。但這儀器需要有經驗的操作者來執行掃描，否則不同的人會掃描出不同的結果。” “如果病人的血管已經鈣化、血管壁的可壓縮性也已經不佳，則可使用PPG或SPP來進行調查。” 他表示，CTA則可協助醫生擬訂干預策略，其缺點是需注射顯影劑，病人有發生腎病變的風險，尤其是那些在服用二甲雙胍的病人。MRA同樣需注射顯影劑，病人也有患上不可逆的腎因性全身纖維化（nephrogenic systemic fibrosis）的風險。 須積極改善所有風險 “IVUS則算是一項新穎的技術，一般在為病人進行治療時用它來評估病人血管中的斑塊情形，或使用它來確認慢性全阻塞病變（chronic total occlusion）的真腔（true lumen ）情況，協助導引我們治療的策略。這個儀器同樣需要有經驗的操作者來執行，其治療成本也很高。” 他提醒，一旦病人確診周邊血管疾病，就必須積極改善所有的風險因素，其中包括控制血糖（糖化血色素需少於7%）、戒煙等。若需要控制疼痛，醫生可以處方止痛藥。 此外，他建議開始讓病人服用抗血小板藥物以降低其發生心肌梗塞、中風及心血管疾病死亡的風險。而有高血脂問題的病人，則該服用降血脂藥物和必須嚴密監控糖尿病足潰瘍，避免最終引發敗血症而需截肢。 通過手術 助病人重建血管 “除了藥物治療和調整風險因素，再來了解如何通過手術治療來重建病人的血管（revas cularization）。” “以往，我們都採用傳統的開放式手術進行治療，即血管繞道手術（bypass graft）、動脈粥樣斑塊切除術（atherectomy）、靜脈血管動脈化（venous arterialization）。實際上，以前病人的血管病變都較不復雜，所以，手術預後也不算差。” 他說，如今也可以使用血管內治療（Endovascular Therapy，EVT），如傳統的氣球擴張術（balloon angioplasty）、支架置放（stenting）、在血管內進行粥樣斑塊切除術、刀片氣球切割術（ cutting balloon angioplasty）、動靜脈轉流術（arteriovenous reversal）等。 “血管繞道手術的缺點在於需要全身麻醉、死亡率較高（2.6%）、移植血管的相關併發症；而EVT的缺點在於需注射顯影劑（有腎病變的風險）、有輻射、血管被穿刺後的相關並發症、治療費用甚高。EVT的優點則是死亡率較低（小於1%），且只需局部麻醉。” 注重傷口護理 截肢等於挽救生命 談到管理周邊血管疾病時，不該被忽略兩個重點，那就是“傷口護理”和“截肢”的重要性。 如果病人的足部有傷口，必定要為其傷口進行清創（debridement，對傷口進行清洗去污、清除血塊和異物、切除壞死或不健康的組織、縫合傷口），比如做負壓傷口治療（negative pressure wound therapy）、幼蛆療法（larval），也要做敷料（dressing）。 “若有必要則進行小截肢，以消除壞死組織，減少敗血風險。” 截肢為挽救生命 阿末認為，其實，截肢並不就等於治療失敗，它實際上是在挽救生命。在一些逼不得已的情況下，醫生可以考慮替病人截肢，比如病人有無法挽救的下肢、嚴重鈣化的血管、血管重建結果不理想、遠端血管血流不理想等。 “最後，所有接受過治療的病人，當他們回到生活軌道時，同樣必須好好的監控自己所有的風險因素，繼續服用該服用的藥物，定時復診檢查，以免血管發生再狹窄或移植血管發生併發症。” 文 \ 曾詠邰

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