【心肾医疗专题】心肾代谢三角危机三高肥胖如何加速心肾损伤

联盟伙伴：星洲日报 医识力 文◇何建兴 心肾代谢症候群（CKM）涉及心脏、肾脏和代谢异常，与三高与肥胖密切相关，若未及早管理，将提高并发症风险。定期体检有助于早期发现潜在问题，40岁以上民众建议应每年检查。此外，新型药物如SGLT2抑制剂、GLP-1受体促效剂对CKM有多重益处，惟仍须因人而异地调整治疗策略。至于多专科合作被视为可提升整体疗效，期盼未来在大马也能设立心肾代谢整合门诊。 心肾代谢症候群（Cardiovascular Kidney Metabolic Syndrome，CKM）或慢性肾心症候群（Chronic Reno-Cardiac Syndrome，CRM）是如今医学界热门讨论课题之一。从症状来看，它似乎是属于单一疾病，如肾脏科的慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD），或在内分泌科常见的糖尿病，甚至与心脏科的心血管疾病有关，但近期研究却发现，其实三者是环环相扣或呈三角形，也就是说当患者出现前述的任何一种症状后，之后再出现其他并发症的几率会比正常人高出2至3倍。 三高（高血糖、高血脂及高血压）以及肥胖被视为形成CKM的风险因素，而三高与肥胖恰恰就是在我国国民最为常见的慢性疾病。多年来大马始终‘稳居’东南亚糖尿病患前三甲，肥胖症（obesity）及高血压（hypertension）患者有增无减，这些代谢性疾病的病例导致CKM病例在我国屡见不鲜。 早期筛检是慢病防线 心脏内科顾问黄德胜医生（Dr Thurston Erng）常对患者说，CKM是指多重器官包括心脏及肾脏受损，而要避免出现CKM就必须在初期阶段着手干预，通过正确方式去管控好自身健康指数，包括血糖、血压及身体质量指数（BMI）等，避免病情恶化至无法挽救，那时后悔也来不及了。 没有慢性疾病的健康人士，他会建议从年度体检做起。根据个人健康指数、家族病史以及年龄性别等选择合适的体检方案，从筛检中揪出潜伏的健康问题。其实通过筛检是可以及早发现血脂、血压及血糖等是否正常，若一切正常接下来只需根据医生指示持续观察即可，可视风险因素等情况，每6个月至1年再进行筛检就可以了。 “其实很多时候一个人并不晓得自己健康指数早已亮红灯，但生活中的一些症状如容易口渴、难以入睡、夜尿、憔悴消瘦及嗜睡等，皆是与慢性疾病如糖尿病或高血压等有关。因此在门诊中不时可见慢性疾病的患者，就是通过在体检中心或在私人诊所或医院的筛检而及早被发现，而这也体现了体检的重要性。”他表示。 是否可在政府诊所或医院获得体检服务呢？答案是可以，但等候时间很长，皆因在政府诊所或医院的患者非常多，情况也比较严重。因此若经济能力许可的话，在体检中心或私人诊所及医院及早做体检会更理想。 心肾代谢环环相扣 通常他会建议男女在40岁后每年至少一次体检，有利于及早发现身体是否有异常症状，比如血液检查及针对心血管疾病的跑步机压力测试及心电图等；须坦言，尽管如今全民健康意识已有所提升，但主动去做体检的人数仍不多。且从数据来看，参与体检的男女大多是任职公司有提供体检才参与，而且城乡地区的比率也相差甚大，这仍值得注意。 很多时候患者到了严重症状阶段才愿意求医。他指出，比如说一些患者因胸痛而求医，结果证实是心脏衰竭所造成，更重要是其实他在这之前血糖、血压及血脂指数都已亮红灯，只是因为没去做体检而没有及时发现。 那心血管疾病是如何直接或间接影响肾脏和代谢系统的功能失调呢？正如之前所引用的例子，疾病与疾病之间是环环相扣的，而治疗也如此。比如发现患者有糖尿病，那若能把血糖指数管控好，同时也减少了患者罹患心血管疾病的风险，因此如今在治疗上，医生不仅要看患者所表现出症状，也要关注在症状后潜伏的健康伤害，因此在开药上有了更多考量。 新型药物强化心肾保护 近10年来药物研发出现很大改变，一些新型药物除了针对病情之外，也对其他疾病产生附加作用。比如钠-葡萄糖协同转运蛋白抑制剂（SGLT-2 inhibitor），除了可改善血糖之外，也同时具有保护心脏及肾脏功能作用，当医生为患者开药时就会把它纳入考量中。 但须强调的是，医生每一次开药仍胥视患者的真实情况而定，包括是否有药物禁忌（contraindication）等。以SGLT-2抑制剂为例，若患者有胰腺炎（pancreatitis）或感染（特别是生殖器官），用药须更为谨慎。 考虑到SGLT-2抑制剂可为患者带来的疗效，如今在政府医院亦可获得这类药物供应，但须注意的是并非所有患者皆可获得，理由是资源不足，但患者仍可选择持医生处方在社区药剂行购买，但前提是必须获得医生诊断，在整体管理（holistic management）情况才决定用药。 4大心血管用药核心策略 针对有心血管疾病的CKM患者，心脏科给予的用药更多还是与防止血管阻塞有关；比如他汀类药物就是心脑血管疾病的基础用药，除了可降低血液中的脂肪，还可以抑制炎症及稳定动脉壁上的斑块，并防止动脉再度硬化，从而减少心脑血管疾病的发生。 除了他汀类药物之外，欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）及美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）也提出4种主要药物可改善心血管疾病，尤其是动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic Cardiovascular Disease，ASCVD）的预后，并降低住院与死亡率，惟须强调的是，实际使用仍需依患者的身体状况包括血压、肝肾功能做出调整，简而言之就是因人而异。 这4种药物分别为RAAS抑制剂如ACEi或ARB，它的功能是调控血压与减少心脏负担，若患者血压过低，可能不适用。再来是β阻断剂（beta blocker），它的功能是减慢心率及降低心肌耗氧，若患者血压过低，须限制使用。医生须根据患者的情况来决定哪一种更适合。值得一提的是，这两种药物也是目前在政府医院使用多年的指定药物。 第三种就是之前曾提及的SGLT2抑制剂，尽管在一开始它的研发是针对血糖，但从后期的数据显示，它也可以改善心衰与肾病，对血压影响小，且适用对象更广，即使血压低通常也可用。最后就是选择性醛固酮受体拮抗剂（Mineralocorticoid Receptor Antagonist，MRA），它可以减少体液存留及改善心衰，但须注意的是，肾功能不好或高血钾者需小心使用。 GLP-1 新疗法兼具控糖与护心 另外胰高血糖素样肽-1受体促效剂或类似物（Glucagon-Like Peptide 1 Receptor Agonist or Analogue，GLP-1 RA）也是备受关注的药物之一，虽然它更多是用在改善糖尿病及减重，但近期也逐渐用在心脏科，尤其是CKM的治疗上如针对ASCVD的改善，也具有额外的好处。 再次强调药物使用的关键在于患者层次，也就是因人而异的治疗决策，并非一成不变，或同一药方用在同一类患者，更不是上述提及的全部药物要用在同一人身上，而是根据患者情况来用药。 既然CKM是涉及心脏、肾脏及内分泌科有关的疾病，那从治疗上患者是否采取多学科会诊（MDT）呢？黄德胜回答道，确实若采取MDT方式无疑可让患者获得更好的治疗，但现实摆在眼前是时间和人力皆无法做到，因此医生能做的就是互相配合，在政府或私人医院皆如此。 据所知，在英国确实有心肾代谢门诊（cardio-renal-metabolic clinic），这是一种跨专科整合门诊，是专门针对心血管疾病、肾功能异常及代谢疾病之间的交互影响进行评估与治疗，也能为患者提供更系统化的照护。期盼在不久的将来，大马也能有这类门诊。 跨专科协作提升治疗成效 在马来西亚的医疗实务中，通常由不同专科医生分别照护门诊患者。一旦发现合并症或相关并发症，主诊医生会及时转介至其他专科，并透过协商与讨论，必要时更会进行跨科会诊与共同治疗。 至于患者到医院时该先看哪个科别，则应依据主要症状判断。例如，若以胸闷、胸痛或呼吸困难为主诉，心脏科是首要的选择；若已确诊糖尿病且控制不佳，则应及早寻求内分泌科医生的协助。 值得强调的是，专科医生之间併非各自为政，而是会针对病情共同讨论。举例来说，若患者已出现尿蛋白，心脏科医生往往会邀请肾脏科医生一同参与治疗。最终目标是避免病情恶化，确保治疗效果，才是真正为患者健康把关的关键。 请问医生 心律异常诊断与治疗要点 问1 如何确定是AFib，还是普通的心率过速？AFib是不是心跳一直快？ 答1 心房颤动（Atrial Fibrillation，AFib）的主要特征是心跳不规律，通常偏快，但部分类型的AFib属于“慢型”（slow AFib），会表现为心跳过慢。 因此，要确认是否是AFib，不能只凭感觉判断，而必须透过医学检查。建议接受心电图（ECG）检查。 问2 73岁，每一次沖凉后、去巴刹或外出回来，就会眼前一黑，心跳很快觉得难受，医院检查后是心律不整（arrhythmia），没有高血压却被医生安排吃高血压的药，控制不得，结果于7月15日在医院安排做了一个由心脏电生理学医生（Electrophysiologist，EP）执行的消融术，改善了很多。我现在还需要注意什么？ 答2 这看起来是AFib（心律不整的一种）。你提到没有高血压却被安排吃降压药，那很可能是β-受体阻断剂（beta-blocker），这类药物虽属于降压药，但同时也常用于控制心跳。 在完成消融术后，日常生活中併没有特别需要避免的事，只要依照医生指示定时服药，并按时回诊追踪即可。 问3 接受PFA后，AFib还会再出现吗？ 答3 脉沖场消融术（Pulsed Field Ablation，PFA）是近年最新应用的消融术，复发风险相对比传统消融术低，目前我们医院的数据显示，复发率已降至低于10%。 不过，AFib仍可能因出现另一条异常传导路径，或被阻断的异常电路重新连接而复发，但PFA确实有助于降低复发的几率。 问4 室上性心跳过速（Supraventricular Tachycardia，SVT），烧了电线（wire）就能解决问题吗？ 答4 是的。一般上，“烧掉电线”（也就是消融术）能彻底解决SVT的问题，术后也不需要再服药。不过，就像上一题提到AFib一样，SVT也可能因另一条“电线”出问题而复发。 问5 我有SVT和AFib，要如何作治疗比较好呢？ 答5 SVT与AFib是2种不同的心律不整，但有些SVT会引发AFib，比如预激症候群（Wolff-Parkinson-White，WPW syndrome）。这是一种心脏多出异常传导路径的疾病，可能先导致SVT，再进一步演变成AFib。 在治疗方面，根治的方法是由心脏电生理学医生（EP）进行消融术。在消融术前，医生可能会开立一些药物，比如β-受体阻断剂来控制心跳节律，或抗凝剂（anticoagulant）来预防AFib引发中风。 问6 我17岁的儿子昨天刚刚动了心室早期收缩（Premature Ventricular Contraction，PVC）的射频消融术（Radiofrequency Ablation，RFA）手术出院。主诊医生说动手术时烧右边，症状出现在左边，烧左边而症状出现在右边，到最后说不能再烧了，他说发病位置位于左心室顶峰（Left Ventricular Summit，LV Summit），需要做PFA。请李医生可以解释一下LV Summit和PFA的治疗吗？ 答6 LV Summit是左心室流出道的顶端，靠近主动脉的敏感区域。患者应该是在这个部位发生心律失常。 这听起来属于比较复杂的个案，单凭你的描述难以完全掌握，比如消融的范围、手术失败的原因，是否因为出血、或是病灶太靠近窦房结或房室结，医生担心造成损伤，所以选择停止消融，这都需要进一步厘清。 PFA与RFA相比，更具选择性，对周边健康组织的伤害相对更小，因此可能会有所帮助。不过，这必须携带完整的手术报告，咨询心脏电生理学医生，才能全面评估情况。 问7 有些人心肌肿大该怎么处理呢？ 答7 心肌肿大，在医学上称为肥厚性心肌症（Hypertrophic Cardiomyopathy，HCM），可能由不同病因引起，治疗方法也会因此而不同。 举例来说，高血压可能导致心肌肿大。当血压升高时，心脏需要更用力泵血，久而久之心肌会变厚，就像举重会让手臂肌肉增大一样。但问题在于，心肌变厚后可能会变得僵硬，虽然仍能有效收缩泵血，但却无法放松，这称为舒张功能障碍（diastolic dysfunction）。若心肌肿大由高血压引起，治疗的重点就是把血压控制好。 有些心肌肿大则没有明确病因，可能与遗传有关，导致心脏肌肉异常增厚。这时就需要评估患者可能面临的风险。 心肌肿大可能会引起心律不整，有时甚至会导致左心室流出道梗塞，阻碍血液流出，造成供血不足。患者可能会突然猝死，尤其是在剧烈运动时。 若存在这种潜在致命风险，医生可能会建议自动植入式心脏复律除颤器（Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillator，AICD），或接受消融术。 问8 最近报章上时常报导，年龄不大的小伙子，因打羽毛球或跑步就心肌梗塞离开了。倒下去，就没了！很吓人吖！这是什么原因呢？我也是常运动者，经常踏脚踏车，那还能照常地做运动吗？是不是连运动也得给医生检查过才可以进行呢？ 答8 其实，大多数运动猝死者本身就有潜在的心脏问题，只是他们自己并不知道。 心脏主要由3大部分构成：血管、电路、心肌。年长者猝死多与血管阻塞有关；年轻人运动猝死通常都不是血管的问题，而是电路异常，比如WPW症候群，即天生心脏多一条异常传导路径。 少部分人则是心肌问题，比如肥厚性心肌症（HCM），即天生心脏肌肉过度增厚。这些往往属于先天性或遗传性疾病，需要检查才能确诊。 所以，若怀疑自己可能有这类疾病，或家族中有人有相关病史，建议就医检查。若真的确诊，就必须依医生建议来调整运动方式。至于一般人，可以照常运动，不需要过度担心。 文◇郑雪欣

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