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医生疏失酿悲剧 女婴遭误打5倍药剂丧命

(伦敦29日综合电)英国伦敦一名出生仅3周的早产女婴,因医生开立处方时在电脑下拉选单中不慎选择错误的药物,导致她被注射正常剂量的5倍药剂,最终不幸夭折。验尸官调查指出医疗团队在多个环节出现疏失,包括未能及时发现处方错误、忽视血液检查结果,以及医护人员间沟通不足等问题。
《每日邮报》报导,希德拉于2024年4月19日在母亲怀孕27周时紧急剖腹产出,体重极轻且呼吸、进食都有困难,因此被送进新生儿加护病房。她曾经历败血症,且因家族病史,医师评估她有50%机率罹患长QT症候群(Long QT syndrome),这是一种心脏讯号异常的遗传性疾病,她的两个姐姐都被诊断出此病症。
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医生5月8日开立处方时,从电脑系统的下拉选单中误选了“酸性磷酸钠”而非正确的“氯化钠”,且剂量高达建议值的5倍,这项错误直接导致希德拉出现严重低血钙症与心搏过缓。
更严重的是,医护团队在连续4次给药后才发现磷酸盐数值异常,但仍未将错误通报给主治医生,且超过16小时未能察觉低血钙症状。
验尸官威尔考克斯在调查报告中指出,“未能正确开立药物处方属基本照护的失误,而未能及时发现低血钙症状与多个班次和不同科室的错误用药情形进一步加重问题。”
她强调,下拉选单处方系统容易造成误选药名相似的药物,曾收治希德拉的大奥蒙德街医院与切尔西西敏寺医院间的沟通也存在明显缺失。两家医院皆表示将检讨改善流程,并向家属致上最深切的哀悼。
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