笔录：何建兴 内容：源自马来西亚肾脏科学会主席林仕军教授〈守住肾脏，护住心脏〉讲座 问1. 我的eGFR每年下降，该如何控制？是否须额外检查呢？再来如果已迈入第三期慢性肾病（CKD），是否还有逆转的可能性呢？目前eGFR为45%，是否能避免肾衰竭甚至洗肾？糖尿病患有比较高洗肾的风险，还能逆转吗？ 答1. 林仕军教授答：首先我们必须厘清一个事实，那就是每个人的肾功能是会随著年龄而逐渐老化，但一个健康的人，并不会因肾功能出现老化而迈入肾衰竭，甚至洗肾阶段。正常健康的人，在40岁后每年的肾功能下滑是介于0.5%至1%，但若是同时患有一些慢性疾病，如糖尿病、高血压或心血管疾病等，那肾功能的下降速度就会比较快，有些甚至每年下降超过5%。而在这样的情况下，就有可能在有生之年面对洗肾。 慢性肾病（Chronic Kidney Disease，CKD）指的是一个人肾出现硬化，在医学上的说法就是肾脏组织纤维化（kidney fibrosis），此时医生会向患者解释他的肾脏已失去哪些肾功能，而这些失去的功能是无法逆转的，也就是无法完全恢复正常，当然这是指现今的医学发展，或许在将来是可以改变的。 不过，尽管现今的医学无法逆转已纤维化的肾臟，但却可通过正确的药物治疗来延缓肾功能恶化程度。举个例子，一名患者如今的预估肾丝球过滤率（eGFR）为40ml/min/1.73m2，或我们在临床说是40%，以每年丧失5%功能的趋势，也就是说在6年后他或须洗肾。但若是通过有效的治疗把5%减低至2%，我们就可以把需要洗肾的时间延后至15年。那就等于争取到多9年的时间，对一名已经70多岁的患者来说，6年和15年的差别非常大，因为若是后者的话，他可能在有生之年无须步入洗肾阶段，而这也解答了你所问及的一道疑问。 此外也须厘清一个观念，那就是并非当医生告知患有CKD后，就一定要洗肾，因为CKD是有不同的阶段。在一般的情况下，只有eGFR低于7%以下，且出现症状如尿毒、水肿及高钾等才需要洗肾，此时医生亦会针对情况给予药物去改善症状。 谈及预防方面，其实CKD在初期阶段没有症状，因此无法从症状去发现肾脏到底是否有问题，患者能做的就是知道自己是否为高风险群，并及早做出调整。 哪些人是高风险群呢？第一就是糖尿病患，尤其是年轻时已患上糖尿病或有家族病史的男女，其次就是高血压患者，再来就是长期服用止痛药，如非类固醇抗发炎药物（NSAIDs）的人，比如痛风（gout）患者。这点须特别注意，很多时候在诊所的普通医生会采取“头痛治头，脚痛医脚”的做法。当患者向医生申诉关节痛时，医生的做法是开消炎止痛药，但却没有去治疗痛风的根源，也因此痛风会不时发生。 对年轻人而言，痛风发作意味著无法正常运动甚至走动，此时总希望可以有药解决问题，因此消炎止痛药并没有错，但问题是高尿酸问题解决了吗？没有，因此此人之后每当出现这类痛楚就会服药，久而久之，身体包括肾脏就会受到破坏，形成无法被逆转的CKD，但事实上，他的高尿酸问题始终没有被正视及解决，其实若能从源头即高尿酸下手，很多时候已可以起到预防CKD的效果。 此外，近代的医学研究也发现，心血管疾病也是CKD的形成因素之一，估计有超过50%的心血管疾病患者（包括心脏衰竭）会同时有CKD。从医学角度来看，CKD与心血管疾病是相互影响的，并形成恶性循环，同时会越来越严重。因此，目前在临床上看诊心血管疾病患者时，也须观察患者的肾功能趋势。 再来就是肥胖（obesity）患者，如今肥胖已不只是外观或形象问题，反之，医学上发现肥胖已属于疾病等级，而且它与很多疾病有关联，其中就包括CKD。从临床来看，一名肥胖的人哪怕没有糖尿病或高血压，出现肾功能衰退的几率会比正常人高，甚至会有严重尿蛋白流失的情况，就因为肥胖造成肾丝球压力高而形成。 不过也有一些因素是我们无法避免的，也就是所谓的无法改变的因素，如年龄，当一个人的年龄越大，出现CKD的几率也会更高，因此，如今的指南是只要一个人超过65岁，会建议去做尿检和血检，只需一年一次即可。为何要锁定在65岁呢？因为根据洗肾患者的数据，65岁以上是增加最快的病发群体。当中有几个因素，第一是如今的人寿命越来越长，再来是很多人在年轻时没有特别注意肾脏健康，上了年纪肾脏问题就会显现，一来是正常老化，再来是肾功能以很快的速度下滑。 我常对50多岁有初期CKD的患者说，“你的问题不是在未来的一两年，而是在5年、10年甚至20年后”。假设现在是50岁，到了20年就只是70岁，但现在的人平均寿命肯定超过70岁，因此要“护肾”就必须在年轻时做起，到了晚年才比较有“本钱”。 最后就是家族病史，它也是无法改变的风险因素之一，能做的就是早发现且通过治疗来延缓肾功能衰退，以做到有生之年无须洗肾。 而在众多筛检中，尿检无疑是最低成本，但也最有效的方法，通过验尿可及时察觉到尿蛋白或尿血丝，但这还不足够，而是必须采取行动。从门诊所见，很多患者其实早在5年前或10年前的尿检已出现异常，但当时的他不明白，负责筛检的医生也没有给予清楚指示，包括去做深入检查，因此错过了黄金治疗机会。到了5年10年后，当他见到肾脏科医生时，破坏已形成且无法逆转了。 特别提及一个近期进行活检的病例，一名35岁女性患者在看诊时发现有尿蛋白，在翻查病史时，发现其实早在7年前，她的尿检已经是有尿蛋白和血丝，而当时的医生就当作尿液“肮脏”或尿道发炎来治疗，仅给予一个抗生素的疗程，之后就没再复诊。但这位患者持续跟踪病情，只是没有获得妥善的治疗，因此尿蛋白从一开始的1+到7年后的4+。倘若7年前很好去治疗的话，或许她的肾功能不会在35岁就掉到60%以下。 对很多人来说，eGFR指数在60%左右还行，但对于一个只有35岁的人来说就不正常，按照她的年龄本应该在90%以上。而事实上这不是单一个案，它提醒了医护人员不只要做筛检，而是一旦发现筛检有异样，必须找出问题所在。第一步是重复筛检来验证这个不正常的报告是否持续存在，当中可能存在收集尿的方式不正确。倘若还是持续异样，那就必须鼓励患者咨询肾脏科医生做深入检查，这是非常重要的一环。 你的eGFR是否正常？胥视年龄而定 通过验血检测肌酸酐指数，配合eGFR评估肾功能。eGFR以具体数值呈现，更便于理解。但需特别注意，解读eGFR必须结合年龄因素。例如，eGFR 60%对80岁长者属正常老化现象，但对35岁青壮年则明显异常。这正是eGFR解读的关键，即不能仅凭数值波动就恐慌，而要结合年龄综合分析。 为何要强调早发现CKD呢？因为在近7年来，在肾病的治疗出现一个非常大的变化。20年前，哪怕当时已发现有CKD，但却没有有效的药物来延缓病情，虽然一些控制血压或血糖的药物可尽量控制病情。不过在这几年出现了很多有效的药物且推出市场，这些药物都获得科学的验证，可以保护肾脏及心脏，也就是说可以同时解决CKD或心肾症候群中最棘手及担心的问题，那就是肾脏恶化及心脏衰竭。而这些药物的使用在初期阶段的CKD也能发挥效果，甚至看到一些患者得以把肾功能恶化的速度降低至与正常人没两样，这是非常重大的改变。 关于肾功能衰退后，是否还能逆转？正如我一开始所提及，当肾脏出现纤维化后是无法逆转的，至少以目前的医学发展来看，想要从第四期恢復到更好是不可能的。但有一点须厘清，那就是eGFR是属于预估，其中它的e指的是估算值（estimated），即根据肌酸酐指数来估算，因此当肌酸酐指数出现变化，意味著eGFR也会出现起伏。影响指数除了饮食（是否高盐高蛋白或多摄取红肉等）之外，水分摄取也有关系。 在这样的情况下，有些人的eGFR指数会出现变化，其实也就不足为奇，乍看之下以为是eGFR变好了，但其实是因为受到饮食及水分影响，只要进行调整了就会恢复“正常的”eGFR指数，仅此而已。 问2. 读者问：83岁男性，肾脏有多发性囊肿，是否有药物可治疗呢？ 答2.关于你提到的多发性肾囊肿（multiple renal cysts），通常我会向患者解释囊肿就是水泡，主要分为两种类型。第一种是单纯性肾囊肿（simple renal cyst），属于良性病变，既不会影响肾功能，也不会持续增大，是肾臟老化的正常现象，无需特别治疗。第二种是多囊肾（Polycystic Kidney Disease，PKD），这是一种遗传性疾病。患者通常在20至30岁时，就会发现肾脏布满大小不等的囊肿，导致肾脏体积明显增大。 目前已有相应的药物获准引入大马，但并非所有PKD的患者皆须治疗。肾脏科医生会须通过磁力共振造影（MRI）来评估风险高低，高风险者意即肾脏功能会快速下降，只有高风险者才需要接受药物治疗。而在治疗前，医生亦须与患者进行详细的解说和讨论，毕竟这种治疗是长远的。 此外，这是遗传疾病，因此家庭成员筛检就很重要，通常患者有PKD的话，其子女有50%几率出现这类疾病，能越早发现及治疗，可有效延缓囊肿的肿大，避免肾脏快速衰退。 ACKD或有肾癌风险 第三种情况是获得性囊肿性肾病（Acquired Cystic Kidney Disease，ACKD）。这在慢性肾病或透析患者的身上较常见，可能增加肾癌的风险，需要定期监测。 通常医生发现囊肿后并不会掉以轻心，反之会尽量去分析到底是属于哪一类囊肿，包括是否须药物或其他介入治疗。倘若无需药物治疗的话，也须视情况是否安排长期观察，一旦出现哪些变化就要采取相应的治疗行动等。
