【乳癌防治与重建专题】乳房出现肿块＝乳癌？掌握自我检测、筛检与治疗关键

联盟伙伴：星洲日报 医识力 文：郑雪欣 乳房肿块多为良性，却不能掉以轻心，因乳癌并不罕见。即使成功治疗，肿瘤切除后可能导致乳房变形，甚至整个乳房丧失。幸好，现代乳房重建技术日益精进，外观几可乱真，帮助患者修复外在、重建内在，重新找回自信与尊严。 乳房出现肿块，大多数情况下并不是乳癌。常见的原因包括乳腺囊肿（俗称水瘤）、纤维瘤、乳腺增生或乳腺发炎等，这些都属于良性肿块。其中，纤维瘤在极少数情况下有可能演变成恶性肿瘤，但机率极低，不足1%。 乳房及乳房重建外科顾问黄楚竤医生表示，乳腺囊肿、纤维瘤与乳腺增生可能与荷尔蒙波动有关，亦可能成因不明；至于乳腺发炎，则多发生在哺乳期，当乳管在喂母乳时受感染，导致阻塞发炎，就可能形成肿块。 慢性肉芽肿性乳腺炎容易误诊 另有一种较少见的良性肿块，称为慢性肉芽肿性乳腺炎（Chronic Granulomatous Mastitis，CGM），是由免疫系统自体攻击引起的慢性发炎，在临床上也容易与乳癌混淆。 这些良性肿块只需定期观察或药物治疗，通常无需动手术。在少数的情况下，若乳腺囊肿体积过大引致疼痛，只需用针将囊肿内的液体抽出即可。 “至于有极小机会恶化的纤维瘤，也不一定需要切除。只有当肿瘤体积超过3公分、形状不规则，或在6个月内快速增大超过一倍时，才需考虑手术切除。有些患者即使确定为良性，也可能因担心而选择直接切除。”他解释道。 乳房肿块多为良性 虽然乳房肿块以良性居多，但乳癌仍是相当普遍的疾病。据粗略统计，每20名马来西亚女性中，就有1人可能在一生中罹患乳癌。因此，建议女性每月至少自行检查乳房一次，留意是否有肿块、凹陷、乳头出血等征兆。一旦发现异常，应尽快就诊，由医生透过临床问诊及影像检查判断是否为恶性。 40岁以上的女性，即使没有任何症状，也应每1至2年接受乳癌筛检；若有家族病史，更应提早开始检查。 乳癌筛检与影像检查方法 常见的筛检方式是乳房X光摄影（mammography），做法是用2块夹板从上下、左右方向夹压乳房，拍摄内部组织影像。即使肿瘤尚未摸得到，乳房X光也能侦测出早期异常。不过，部分女性的乳房组织较为致密，在X光影像中会呈现大片白色，可能影响判读，这种情况需搭配乳房超声波（ultrasound）进一步检查。 若已出现症状、能摸到肿块，检查方式会因患者年龄而有所不同。40岁以上的患者通常会同时安排乳房X光摄影与超声波检查；而40岁以下的女性，由于乳房组织较为致密，如前所述，X光影像较难判读，因此通常会直接进行超声波检查。有时也可能需要搭配磁力共振造影（MRI）进一步确认。 若影像检查显示有肿瘤，最终需透过活检（biopsy），即抽取组织化验，以确诊是否为癌症。 确诊乳癌后，仍会安排乳房X光摄影，因为X光能捕捉到一些超声波无法显示的细微变化，有助于评估癌症的严重程度，从而制定后续的治疗计划。 透过前述的诊断方式，可以判断肿块是良性还是恶性；若为恶性，也可确定属于哪一种类型的乳癌。 乳癌类型与荷尔蒙受体分类 那么，乳癌有哪些类型呢？他说：“首先，可以根据发病的位置来区分。乳癌可能发生在乳管，称为乳管癌（ductal carcinoma）；也可能发生在小叶，称为小叶癌（lobular carcinoma）。大部分乳癌属于乳管癌，占逾90%；小叶癌则较为少见，不足10%。 除了依发病位置分类，乳癌还需要透过核心活检（core biopsy）分析，根据荷尔蒙状态来分类。乳癌细胞可能带有特定的荷尔蒙受体，若受这些荷尔蒙刺激，就会促进癌细胞生长。 与乳癌相关的3种主要受体分别是：雌激素受体（Estrogen Receptor，ER）、黄体素或孕激素受体（Progesterone Receptor，PR）以及第二型人类表皮生长因子受体（Human Epidermal Growth Factor Receptor 2，HER2）。 若ER与PR呈阳性，而HER2呈阴性，称为荷尔蒙受体阳性乳癌；若ER、PR与HER2三者皆为阴性，称为三阴性乳癌；而若HER2呈阳性，无论ER与PR是阳性或阴性，均归类为HER2阳性乳癌。 有些医生认为应该先将肿瘤切除，再进行核心活检分析荷尔蒙状态，但他认为这并非最佳做法，因为癌细胞的荷尔蒙状态会直接影响治疗方案的决策。 不同乳癌类型的治疗策略 荷尔蒙受体阳性乳癌较为慢性，扩散速度较慢，可直接进行手术切除肿瘤，术后再评估是否存在扩散风险，若风险较高，才考虑进行化疗。 “而三阴性或HER2阳性乳癌较具侵略性，扩散速度较快，治疗的第一步应是先进行化疗，使肿瘤及受影响的淋巴缩小，以控制癌细胞扩散，接下来才安排肿瘤切除手术。” 另一个原因是，若一开始就将肿瘤切除，将无法观察肿瘤对药物治疗的反应，比如是否出现缩小的迹象，这时就只能采用标准的化疗方案。 相反，若先采用化疗，可依据肿瘤的反应弹性调整治疗策略，不仅能帮助找到最合适的化疗药物，也能评估是否需要结合其他疗法，如免疫治疗（immunotherapy）或HER2标靶治疗。若肿瘤有缩小，可考虑将治疗降阶（de-escalate），减少药物的使用；若效果不佳，则可加强治疗，尽可能延长寿命。 手术方式的选择 无论是先进行手术还是药物治疗，乳房肿瘤最终仍需切除，这时就需要考虑应选择肿块切除术（lumpectomy，俗称保乳手术）或全乳切除手术（mastectomy）。 若情况允许，会尽可能保留乳房。最关键的决定因素，是肿瘤相对于乳房的体积比例。若肿瘤较小，只占乳房体积一小部分，就可考虑仅切除肿块；但若肿瘤较大，占乳房体积超过25%，则需考虑进行全乳切除手术。 此外，也需透过乳房X光影像评估微细钙化点（microcalcifications）的分布范围。这些钙化点是癌细胞坏死后的沉积物，有助判断癌细胞的所在位置，必须将其涵盖范围切除，以彻底清除癌细胞。 是否选择乳房重建 黄楚竤说：“患者可依个人意愿决定是否接受乳房重建手术。绝大多数患者都适合接受重建，除非身体状况较差、有多种共病（如心脏疾病），不适宜接受全身麻醉或麻醉时间过长等。” 即使只进行肿块切除术，若肿块占乳房体积超过20%，术后乳房也必定会明显变形。因此，无论是肿块切除术或乳房切除术，皆可考虑进行乳房重建。 即时重建与延迟重建 乳房重建手术可分为即时重建（immediate reconstruction）与延迟重建（delayed reconstruction）。即时重建是指在乳房切除手术的同时进行重建；延迟重建则是在切除后，等待一段时间再进行。 一般上，他会建议患者选择即时重建，因为延迟重建在外观上会有很大的落差。 等到胸部已经变平、皮肤收缩、形状改变后，再重新开刀植入组织或假体，不仅较难重建出原本的样貌，也无法还原已切除的乳头与乳晕，术后还会留下2道疤痕。 另外，医疗保险一般只涵盖即时重建，不涵盖延迟重建，这也是需要提前考虑的因素。 有些患者会担心，即时重建是否会导致癌症复发。事实上，这是不可能发生的，因为在手术中乳腺组织已经被完全切除，重建并不会影响癌症是否复发。 乳房切除术与肿块切除术后所采用的重建方式并不相同。若患者接受的是乳房切除术，可选择自体组织重建或植入物重建。 自体组织重建的优势 他强调，自体组织重建是将身体其他部位的组织移植到胸部来重建乳房，常见的部位包括腹部的横向腹直肌皮瓣（Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous Flap，TRAM Flap）以及背部的阔背肌皮瓣（Latissimus Dorsi Myocutaneous Flap，LD Flap）。 许多人会选择使用腹部组织，因为这相当于顺便做了腹部整形、去除肚腩，可说是一举两得。但对于年纪较大、患有糖尿病或有抽烟习惯的患者，采用背部组织可能更合适，因为手术伤口较小，感染风险也较低。 自体组织重建的好处是触感更柔软、自然，而且若患者日后变胖或随年龄增长而皮肤下垂，重建的乳房也会随之变化，外观更自然。 植入物重建，即是在胸部植入假体。假体主要由硅胶制成，有各种大小可选，形状分为圆形或水滴形，表面则分为光滑与粗糙，具体用哪一款，会根据患者的乳房大小、形状与个人偏好来决定。 假体重建与对称考量 自然乳房会随着年龄下垂，但假体不会。为了避免日后出现一侧下垂、一侧坚挺的不对称情况，多数患者会选择两侧乳房都接受重建，但也有部分患者认为穿上内衣后看不出差别，只重建手术那一侧。 虽然自体组织重建触感较柔软自然，但随着年龄增长，乳房可能出现下垂或左右不对称。相较之下，若使用假体且两侧皆接受重建，外观上会更对称、平衡。 乳房重建手术一般会从乳房下方切口，以避免明显疤痕。过程中会清除乳房内部组织，保留外层皮肤，仿佛只剩下‘包子皮’，再将自体组织或假体植入其中，塑形后缝合。若需使用背部组织，手术过程中患者需采侧躺姿势，从背部取肉进行移植。 手术技术与外观维持 若患者接受的是肿块切除术，可透过将其他部位（如腋下）的多余组织移至胸部，或重新排列乳腺组织，来填补切除后留下的空间。若乳房本身较大，也可能在重建过程缩小乳房。重建会尽可能维持乳房原本的外观，若无法达到理想效果，可能需考虑全乳切除后再重建。 总体而言，乳房重建方式相当多样，需根据患者的乳房外形、身体状况、期望效果与个人选择，量身决定。 乳癌的治疗是一段漫长的旅程，患者在身体与心理上都会疲惫不堪。可以想像，当她历经手术、化疗、脱发与康复，几年后终于痊愈，却在照镜子时看见乳房已面目全非，可能出现凹陷、明显疤痕，甚至整个乳房都已消失，只留下空蕩的胸口；那不只是皮肉的伤口，更是一种心理创伤。 重建的不只是乳房 透过乳房重建手术，黄楚竤表示，能够尽可能还原她原来的身体，让她从镜中看见自己时，身体样貌与过去相差无几，不再因罹患乳癌而觉得人生有所缺失。为她所重建的，不只是乳房，更是自信与尊严。 请问医生 问1：进食过量燕窝会造成乳腺癌吗？ 答1：燕窝含有表皮生长因子（Epidermal Growth Factor，EGF）、唾液酸（N-acetylneuraminic acid）、胶原蛋白（collagen）、少量蛋白质与糖分，其中EGF是一种可促进细胞生长与修复的物质，有时会与某些肿瘤（如乳癌）过度表达的受体（如EGFR）有关，但是燕窝中EGF的浓度非常低，目前没有证据表明经口摄取这些EGF会刺激肿瘤细胞增生。 问2：乳房X光摄影结果为良性（钙化灶），为什么保险公司不理赔？ 答2：钙化灶（calcifications）是乳腺中出现的小钙点，可分为两类：良性钙化（benign calcifications）与可疑钙化（suspicious/microcalcifications）。乳房中的钙化灶有可能是良性的，也可能带有恶性风险（如微钙化灶）。由于尚未确诊为乳癌，保险公司有权不予理赔。 问3：乳房上的纤维瘤，需要割掉吗？ 答3：乳房上的纤维瘤只要不大于3公分，我都不建议切除，除非病患坚持要，但我会建议患者在两年内每6个月进行超声波扫描，如果没有任何的变化，病患可以与它共存。纤维瘤的癌变机率小于1%。 问4：乳房X光摄影与乳房超声波的检查原理与适用对象有何不同？年轻女性是否需要定期检查？ 答4：乳房X光摄影是一种利用低剂量X射线的影像检查，用来观察乳腺组织的变化。这项检查能有效侦测出乳房中的细微钙化点、肿块、结构异常，特别对于年龄在40岁以上的女性，乳腺组织较松散，X光影像较清晰，因此适合定期接受此项检查。 对于年轻女性（一般指40岁以下），若无乳癌家族史或明显症状，医界多不建议常规进行乳房筛检。原因在于乳癌发生率相对较低，且乳腺较致密使得X光摄影难以发现病灶，容易造成过度检查与焦虑。不过，若年轻女性有乳癌家族史、基因突变（如BRCA1/2）、本身摸到肿块或有其他症状，建议及早接受乳房超声波检查，有需要时再加做X光摄影或磁力共振造影（MRI）。 至于40岁以上的女性，即使没有症状，也建议每1至2年接受一次乳房X光摄影，以便早期发现可能的病变。若有乳腺致密或其他风险因素，则可在医生建议下搭配乳房超声波作为辅助。 问5：对于早期乳癌患者，乳房保留手术与全乳切除术在预后与复发率有何差异？该如何选择？ 答5：几乎一样，然而，这两种手术方式在“局部复发风险”上略有不同。乳房保留手术虽能保留外观与自我形象，但复发几率会稍微高一些。但这个风险多数可以透过术后放射治疗大幅降低，并且若日后发现复发，仍可再次手术处理；全乳切除术则在复发率上更低，至于如何选择仍主要取决于患者有否放疗禁忌，以及肿块大小是否适合乳房保留手术。 这两种手术方式在存活率方面相近。乳房保留手术可保留乳房的外观与身体形象，但局部复发的风险可能略高，不过术后接受放射治疗可以大幅降低这种风险。若发生复发，仍可进行进一步的手术治疗。全乳切除术则能降低复发的机率。选择哪种手术方式需依据癌症的分期、肿瘤大小以及其他临床因素而定。

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