【血糖管理专题】糖尿病控管新指标 CGM揭示血糖隐形波动

联盟伙伴：星洲日报医识力 文：何建兴 高血压及高血脂向来被视为心血管疾病及猝死的风险因素。当一个人的血压时高时低或血脂长期波动不稳定，罹患心血管疾病及猝死的风险会比正常人高。 其实与高血压及高血脂并列为“三高”的高血糖亦如此，若一个人长期血糖不稳定，它所引发的危险性丝毫不亚於前两者，而且更恐怖的是一旦出现低血糖，患者可能前一分鐘还好端端的，但下一分鐘直接倒下不省人事，因此定时关注血糖的变化，对正常人甚至糖尿病患而言，绝非浪费时间而是妥妥的保命之道。 传统血糖管理三大指标 马大医药中心内分泌内科顾问林俐伶教授（Prof Lim Lee Ling）表示，过去谈及血糖管理，3个月一次的糖化血色素（HbA1c）以及餐前与餐后2小时的血糖检测被视为常见的血糖指标，惟近代医学研究却发现，人的血糖在每一分每一秒皆有变化或波动。倘若长期波动太大，意味著罹患心血管疾病及猝死的风险也会增高。倘若可以在意外发生之前及时发现并介入治疗，有望把风险降到最低，包括避免意外发生。 “医生，我的血糖指数很好啊，你看我的HbA1c和空腹血糖都没有超标，为何我还要做那口服葡萄糖耐糖测试（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT）呢？”她表示，这是门诊常见的情景，但须强调的是，医护人员并非刻意为难，而是要及早发现潜伏病患，特别是那些极有可能发展成糖友的前期患者。 HbA1c诊断标準各国有差异 根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）的指南，HbA1c达6.5及以上即可视之为糖尿病患，不过大马的指南更严谨，只要超过6.3即为糖友。事实上，除了HbA1c之外，要诊断一个人是否血糖过高还须看两个指标，分别是空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose，IFG）及糖耐量受损（Impaired Glucose Tolerance，IGT）。前者指的是空腹检验血糖，后者则是口服75克葡萄糖的2小时血糖水平。 IFG与IGT 隐藏的糖尿病警讯 倘若一个人IFG及IGT皆超标，尽管HbA1c过关，但日后发展成糖尿病机率非常高。其次，若一个人的IGT超标，意味著他有胰岛素阻抗（insulin resistance）或胰岛素缺乏（insulin deficiency）或者两者皆有，成为糖友的可能性极高。事实上，如今IDF对诊断糖尿病给出的指南是须过3关，除了空腹血糖及餐后2小时外，还要加上餐后1小时，惟迄今大马仍未采取，这与民眾意识及人力资源有限有关。 成绩单不足 易错过早期糖友 “在我所服务的门诊，当糖尿病患向医护人员证明自己对血糖管控得当，除了要附上HbA1c报告之外，记录餐前及餐后2小时的血糖记录小册子也是‘成绩单’之一。从医学角度来看，这样的成绩单还不足够，也很容易错失及早发现初期糖友。” 为此，近代医学界在糖尿病管控指南上增加了2项指标，分别是理想糖值达标率（Time In Range，TIR）的红绿灯管理原则，以及血糖变异系数（GV），惟两者皆须借助连续血糖监测仪（Continuous Glucose Monitoring，CGM）。 何谓连续血糖监测仪呢？她解释，它是一种可穿戴设备且持续追踪使用者体内的葡萄糖浓度，并提供即时血糖数据，帮助患者特别是糖尿病患更好地管理血糖。同时它可提供更全面的血糖波动资讯包括上述提及的TIR及GV。透过这些资讯可更有效地帮助患者了解不同因素对血糖的影响，及时调整饮食和运动来控制血糖水平，避免高血糖或低血糖的风险。 两大新指标 TIR与GV上场 TIR指理想血糖控制目标，以时间在范围内的红绿灯管理原则来说，应达到70%以上，即一天当中血糖有70%的时间都落在理想的血糖范围内，即3.9至10.0mmol/L。至於GV是通过连续血糖监测仪中的血糖变异系数，最多可达到36%，即血糖水平的波动程度，数值越高指的是血糖波动越大。 事实上，连续血糖监测仪已投入研发多年，但直到2019年才开始在全球普及，并在2022年正式列入血糖管控指南内。 通过TIR及GV两项指标，让糖尿病患甚至家属及照护者可根据血糖变化制定个人化治疗，在日常生活中更好地控糖及降低并发癥风险。 高血糖与低血糖的潜在危机 血糖高或低有哪些风险呢？高血糖会形成葡萄糖毒性（glucose toxicity），即身体长期暴露在高血糖（hyperglycemia）下，身体器官如心臟、大脑、肾臟、肝臟及胰臟等受到不同程度的损害，并引发一系列健康问题，包括心血管阻塞、心臟衰竭、肾衰竭、脂肪肝、脂肪胰（fatty pancreas）即胰臟胰岛细胞受损，导致胰岛素分泌减少等，同时也会导致身体多处糖尿病神经病变（diabetic neuropathy）。 她强调，高血糖无感癥（hyperglycemia unawareness）与心臟自主神经病变（Cardiac Autonomic Neuropathy，CAN）皆属於糖尿病（尤其是二型糖尿病）常见的并发癥，尤其是有10年以上的糖尿病史患者，或在之前没管理好病情。因著自主神经系统已受到损害，影响了心臟对身体需求的正常调节而导致一系列的心血管癥状，也是糖尿病领域中最危险的并发癥，因已不敏感身体反应，即没有明显癥状，猝死的可能性极高。 至於低血糖的风险更大，糖友会心率不齐或心跳加快，并且会不自觉地冒汗。此外患者可能会出现神经源性低血糖癥（neuroglycopenia），也就是大脑缺乏足够糖份而无法辨识周遭的人，或骤然晕倒等。若事发时在家还可送院抢救，但若是在驾车可能直接导致严重意外殃及他人，因此相比高血糖及低血糖，后者的危险系数会更高，须即时抢救。 连续血糖监测仪 带来即时数据 曾有糖尿病患申诉在运动后突然感觉晕眩，幸好及时求医才发现原来是低血糖所导致。在急诊室的同僚也曾提及，因低血糖而被紧急送入医院抢救的病例也不在少数，大多数是在进行激烈运动如登山或马拉松后发生。这是因为当一个人在进行高强度运动后，因肌肉活跃会影响胰岛素分泌，倘若没有及时调整每日注射剂量，势必会导致低血糖的发生，而这也体现了连续血糖监测仪的重要性。 过去糖友要检测血糖是否稳定，最常用的方式就是3个月一次的HbA1c，以及针刺血滴在试纸上再插入血糖仪读取血糖值。 但这两种方式皆有不足之处，前者是3个月的‘总成绩’，无法反映最即时的血糖指数。 至於后者，每次针刺血会很痛，进而影响患者依循性及容易放弃。再来就算是最‘听话’的患者即有妊娠糖尿病的孕妇，一天验血达6至8次（即三餐前后及睡前及半夜醒来），但距离及时发现血糖波动仍有不足之处。 相比之下，连续血糖监测仪或简称CGM就能做到这一点。如今的CGM可用上10至15天，且24小时不停每1至5分鐘就能获取血糖的波动变化，包括在运动前后、用餐前后甚至情绪波动时的变化，更重要的是患者无须再饱受刺血的痛。 谁最适合使用CGM 哪些人适用CGM呢？第一种是一天须注射多次胰岛素的糖友，通过观察血糖波动变化在注射剂量上进行调整，尤其是曾在夜间出现低血糖的糖友，正确剂量可避免不必要的意外包括晕眩及不省人事。再来就是参与高强度运动如马拉松或竞技比赛的糖友，运动前后须注射的胰岛素剂量亦须调整，否则很大可能会骤然晕倒或发生意外，因此CGM的出现，让患者得以及时掌握血糖的变化。 除了上述两组群体，CGM也适用於一型糖尿病患，尤其在辅助胰岛素泵上，也就是所谓的动态血糖监测胰岛素泵（real time insulin pump），即根据患者的血糖水平自动调整胰岛素的输注量，更有效地控制血糖。据了解，新一代装置已搭配人工智能（AI），惟价格不菲。 孕妇、前期糖友都能受益的CGM 有妊娠糖尿病（GDM）的孕妇也适用CGM，尤其是避免一再针刺的痛；最后一组就是非糖友或前期糖友，想要观察血糖波动来调整饮食及生活作息，除了每日6至8次针刺监测血糖，CGM也是值得考虑。 “我想知道吃了哪些食物或进行哪些活动会出现波动，须戴CGM多久才能知道呢？”当患者这麼问时，林俐伶教授会建议至少须戴上3周以上，因为前两周是观察期，而第三周是改变饮食或作息后再观察。再来若是血糖已受控的糖友，亦可每3个月做一次来观察血糖波动，不过若是血糖管控不好是有必要持续观察的。 她再次强调。“CGM的出现让血糖管控有了更人性化的方式，这不只是患者的福音，甚至也让医生掌握更精準的病情及做出针对性的治疗，可谓是科技为人类所带来的好处之一。” 从前期到确诊 糖尿病控管的黄金时机 问:我想问前期糖尿病是否有望逆转呢？ 答:答案是可以的。事实上根据这些年来的数据及研究发现，前期或初期二型糖尿病只要能及时在生活作息做出调整，必要时药物介入，往往可以把它逆转。也因此医学界一直鼓励有高风险因素的男女，比如有肥胖问题、曾在妊娠期有糖尿病、有家族病史或高血压等，越早做健康筛检会更理想。 越早发现血糖过高，尤其在初期（6年内）阶段就著手干预，逆转的几率就越高。也因此在医学界很强调，早筛检、早发现及早治疗的重要性。 问:45岁上班族，经常外食，最近一次的糖化血色素检查是6%。请问该如何管理血糖呢？ 答:6%属於前期糖尿病，我会建议你去做个口服葡萄糖耐糖测试（Oral Glucose Tolerance Test，OGTT）进一步确定指数的準确性。这是因为要诊断一个人是否血糖过高须看两个指标，分别是空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose，IFG）及糖耐量受损（Impaired Glucose Tolerance，IGT），IFG及IGT皆属於前期糖尿病。前者是空腹检验血糖，后者则是口服75克葡萄糖2小时血糖水平。 倘若一个人IFG及IGT皆超标，尽管HbA1c过关，但日后发展成糖尿病几率非常高。其次，若一个人的IGT超标，意味著他有胰岛素阻抗（insulin resistance）或胰岛素缺乏（insulin deficiency）或者两者皆有，成为糖友的可能性极高。 值得一提的是，对医生而言，若一个人IFG超标还没这麼担心，但若是IGT或IFG及两者兼有，很多时候就要开始用药了，而且这类患者并不一定是肥胖所造成，在近期门诊也看过身材瘦小的女生IGT超标，相信或与胰臟功能失调有关。 因此OGTT的作用是很关键的，除了确定是否血糖超标或正常，对之后血糖管理及治疗如只需作息调整或须加上用药都有关系。 问:我想问SGLT-2抑制剂或者是GLP-1类似物是不是现在常用的糖尿病药物呢？ 答:这两种药物确实是比较新的管理糖尿病药物，如今已很普遍了，但是否须用上它们，仍须医生诊断后才能决定。它们的好处在於除了可降低血糖之外，也能保护器官功能如保护心臟及肾臟等，并且也有降低中风机率及减重效果等。 问:按照顺序，即先摄入膳食纤维、再来是蛋白质及碳水化合物，是否有助於改善胰岛素阻抗呢？ 答:确实，在日本当地是以这样方式进食，对防止血糖波动是有帮助的，这也是管理血糖的方式之一，不过要更清楚自己的血糖起伏，我会建议你检测血糖，可以是所谓的扎手指验血糖，也可以是使用CGM，这对於管理血糖会更精準及理想。 问:有人说压力会导致一个人的血糖管理欠佳，真的吗？ 答:倘若一个人长期有睡眠障碍且处於高压状态，并维持3个月以上，那可能会对血糖管理造成影响。但我须强调的是，血糖管理离不开3大因素，那就是根据糖尿病发病机制定制的饮食、运动及用药治疗方案。 生活作息与血糖管理是相辅相成的。再次强调，压力并不会直接对血糖管理造成影响，但妥善管理压力仍是每个人都必须重视并做好的一环。 问:我想问，初期糖尿病是否有哪些癥状呢？ 答:糖尿病在初期几乎没有明显癥状，往往只能透过血糖检验才能察觉。 很多时候，除了验血，患者也可能在其他检查（如眼科检查）中因发现视网膜神经受损，才意外被诊断出糖尿病。因此，定期检测血糖仍是当今及早发现糖尿病的关键。 问:我的邻居是一名糖尿病患，目前在政府诊所拿药。我想了解，其实糖尿病患是不是可以在大型政府医院获得治疗呢？若是，会有哪些治疗呢？ 答:马大医药中心（UMMC）内分泌科为糖尿病患划出3个不同阶段的服务。首先是社区服务，那就是提供给大眾的血糖筛检服务，包括有需要的话会安排OGTT，也就是所谓的喝糖水检查，目的是要及早发现潜伏的前期糖尿病患，特别是低於40岁的患者。 正如之前曾提及，要确定是否血糖超标有几个关键词，包括IGT或IFG或者是两者兼有，尤其是IFG和两者兼有，这类患者需要及时用药才能避免造成更大伤害，患者不能仅靠改变饮食作息来避免病情加剧。有一点必须提及，那就是很多时候当一个人被确诊为糖友后，其实体内血糖超标至少已3年或更久。 第二类情况就是糖尿病的全方位管理，主要是针对那些须长期復诊的糖尿病患；每逢周二会有一次集合不同专科医生，包括内分泌科、眼科、骨科、復健科及饮食治疗师等，一起为患者进行全方位的治疗管理，目的是帮助患者管理血糖及生活作息。 第三类是近期由内分泌科所举办为期3年的实验计划，对象也是糖尿病患；参与计划的患者在接下来3年会被重点关注，除了给予详细问诊之外，也包括血液检查、心臟扫描、足底检查及视网膜筛检等，帮助患者更清楚本身的病情以及如何更好管理血糖。须特别提及，糖尿病不仅影响心臟或肾臟，也会对足部或视网膜神经造成伤害，这也是为何在计划中会加入足底及视网膜神经筛检。 有意参与计划的糖尿病患或家有糖友的民眾，可直接联络计划负责人（011-5117 0107，三语皆可）以了解更多详情。

您好！請登入您的帳號