【膽固醇專題】助維持健康非壞蛋 人體不可或缺膽固醇
撰文:蘇子謙（臨床腫瘤科醫生、中醫師）、《明報》
（香港訊）上個月日本方面發現，部分的紅曲黴素作為降膽固醇的健康產品，竟然可以引起腎臟的破壞，就更加令到不少健康人士感到困擾。
大家首先必須理解何為膽固醇，網絡上不少文章忽略這一點，導致這個膽固醇問題一直得不到全面和正確的理解。
膽固醇在人體生理學中發揮幾個關鍵作用，有助於維持健康至關重要的各種基本功能。
充抗氧化劑促進維D合成
類固醇激素的形成
膽固醇是合成所有類固醇激素的前驅物，包括雌激素、黃體酮和睪固酮等性激素，以及皮質醇和醛固酮等腎上腺激素。這些荷爾蒙對於各種生理過程至關重要，包括生長、發育和新陳代謝。
維生素D合成
暴露在陽光下時，膽固醇參與皮膚中維生素D的合成。維生素D對於骨骼健康、免疫功能和發炎調節至關重要。
膽汁酸的產生
膽固醇在肝臟轉化為膽汁酸。膽汁酸對於腸道內膳食脂肪和脂溶性維生素的消化和吸收至關重要。
神經功能
膽固醇在大腦中對於髓鞘的形成很重要，髓鞘可以隔離神經纖維並增強訊號傳遞。它還在神經傳導物質的合成中發揮作用，這對大腦交流至關重要。
抗氧化作用
膽固醇可以作為抗氧化劑，保護細胞膜免受自由基引起的氧化損傷。
脂溶性維生素的運輸
膽固醇參與脂溶性維生素（A、D、E 和 K）在全身的運輸，確保這些重要的營養素到達所需的器官。
膽固醇在脂蛋白內在血流中運輸，脂蛋白是脂質和蛋白質的複合物。不同類型的膽固醇根據攜帶它們的脂蛋白類型進行分類。大家可以想象膽固醇就像身體內部把脂肪運輸的運輸車，但膽固醇又有不同種類。
HDL越高患心臟病風險越低
低密度脂蛋白(LDL)膽固醇
通常被稱為“壞”膽固醇，LDL將膽固醇從肝臟輸送到細胞。如果輸送過多的低密度脂蛋白膽固醇，它會在動脈壁上積聚，導致動脈粥狀硬化，從而增加心臟病發作和中風的風險。
高密度脂蛋白(HDL)膽固醇
HDL被稱為“好”膽固醇，有助於清除動脈中的膽固醇，並將其運回肝臟進行排泄或再利用。高密度脂蛋白膽固醇水平越高，罹患心臟病的風險就越低。
極低密度脂蛋白(VLDL)膽固醇
VLDL是另一種“壞”膽固醇。它將血液中的三酸甘油酯（另一種脂肪）、膽固醇和磷脂質從肝臟運送到身體的其他部位。與低密度脂蛋白一樣，它會導致動脈中斑塊的形成。
中密度脂蛋白 (IDL)膽固醇
IDL 是脂蛋白的一種過渡形式，由VLDL降解產生。它可以進一步代謝為LDL。
乳糜微粒
它們是最大且密度最小的脂蛋白類型。它們主要運輸從腸道吸收的三酸甘油酯、膽固醇和其他脂質，並將其分佈到身體的各個部位。一般在進食餐後, 由於腸道吸收多了脂肪, 乳糜微粒會顯着增加。
脂蛋白(a)[Lp(a)]
這是LDL的一種變體，帶有一種稱為載脂蛋白 (a)的附加蛋白質。高水平的Lp(a)是心血管疾病的危險因素，因為它與低密度脂蛋白膽固醇類似，會導致動脈粥狀硬化。
每種類型的膽固醇在人體的脂質運輸系統中都發揮作用，但其水平不平衡會導致健康問題，特別是心血管疾病。
從膽汁入腸道隨糞便排出
至於正常膽固醇如何從體內排出？人體有正常的機制把膽固醇消化和排出體外，而身體調節膽固醇高低的最重要器官是肝臟。正常膽固醇透過多種機制從體內清除，主要涉及肝臟和轉化為膽汁酸。
轉化為膽汁酸
從體內清除膽固醇的主要途徑之一是在肝臟轉化為膽汁酸。膽汁酸是由膽固醇透過一系列的酵素反應合成。然後這些膽汁酸被分泌到腸道中，幫助消化和吸收膳食脂肪和脂溶性維生素。一些膽汁酸被重新吸收回血液中，並在稱為腸肝循環的過程中返回肝臟，而其餘的則透過糞便排出體外。
直接排泄到膽汁中
膽固醇也可以直接作為遊離膽固醇排泄到膽汁中。它從膽汁進入腸道，最終隨糞便排出體外。這個過程由肝臟的膽固醇轉運蛋白促進。
透過脂蛋白轉運
膽固醇在血液中透過脂蛋白（例如低密度脂蛋白和高密度脂蛋白）轉運。高密度脂蛋白在膽固醇反向轉運機制中發揮着至關重要的作用，它從身體的組織和動脈收集膽固醇並將其運回肝臟。一旦進入肝臟，膽固醇就可以被再利用，轉化為膽汁酸，或排泄到膽汁中。
在類固醇激素中的應用
膽固醇利用的另一種途徑（間接有助於膽固醇的去除）涉及將其轉化為類固醇激素。腎上腺、卵巢和睪丸利用膽固醇產生皮質醇、雌激素和睪固酮等荷爾蒙。(但身體使用膽固醇製造激素其實只用了很少部分)。
膽固醇過高和過低造成的什麼健康問題？這個相信也是讀者最關心的問題。
高膽固醇導致冠心病中風
動脈粥狀硬化
高水平的低密度脂蛋白膽固醇會導致膽固醇和其他物質在動脈壁上積聚，形成斑塊。這些斑塊會使動脈變窄和硬化，這種情況被稱為動脈粥狀硬化，它會限制血液流動，並可能導致心臟病、中風和周邊動脈疾病。
冠心病
由於冠狀動脈粥狀硬化，高膽固醇可導致冠心病。這種情況涉及心肌的血流量減少，從而增加心臟病發作的風險。
中風
動脈粥狀硬化也會影響大腦的動脈。如果這些動脈被阻塞或破裂，就會導致中風，當大腦缺乏氧氣和營養時就會發生中風。
週邊動脈疾病
高膽固醇會導致腿部和手臂動脈粥狀硬化，導致周邊動脈疾病。這種情況會導致疼痛、行動不便，嚴重時甚至會導致壞疽。低膽固醇理論上其實也可以產生不少問題。
荷爾蒙產生問題
膽固醇是類固醇激素合成的關鍵成分，包括雌激素和睪固酮等性激素，以及皮質醇等腎上腺激素。極低的膽固醇水平可能會影響這些荷爾蒙的產生，當LDL膽固醇降至100mg/dL以下時，研究中並未發現異常情況。然而，將LDL膽固醇降低至 30 mg/dL的效果尚未得到徹底研究，並且僅提供安全性的觀察證據。
維生素缺乏症
膽固醇在脂溶性維生素（維生素 A、D、E 和 K）的運輸中發揮重要作用。低水平的膽固醇可能會損害這些維生素的分佈，特別是維生素K和E，它們沒有特定的血漿蛋白載體，依賴 LDL 和 HDL 進行運輸。這可能會導致缺陷，特別是在無β脂蛋白血症、純合性低β脂蛋白血症等臨床疾病以及接受全胃腸外營養(即靜脈注射營養)的患者。
與出血性中風的潛在關聯
儘管尚未得到明確證實，但極低水平的 LDL 膽固醇與腦出血（腦出血）風險增加之間存在關聯。
腎上腺功能不全
人們擔心，積極的藥物抑制低密度脂蛋白膽固醇可能會導致腎上腺功能不全，特別是在壓力時期，儘管缺乏長期追蹤數據。
飲食是否會影響身體的低密度膽固醇LDL呢？這個問題非常複雜，還沒有得到明確的結論。
正如以往我們一直以為吃了蛋黃會增加身體的LDL，但大約在10年前，美國方面的臨床指引卻否定了飲食會影響身體的壞膽固醇LDL。
這個問題因此在這10年產生了混亂，不同學術報告各有結論，但總的來說，雖然絕大部分的壞膽固醇從肝臟產生，絕大部分的壞膽固醇由小腸重新給收回來。但藥物ezetimibe可以阻斷小腸吸收膽固醇，卻真的在臨床上可以降低病人血液當中的壞膽固醇LDL，所以由此可見食物對於LDL的水平還是有影響的。
飽和脂肪增加肝臟膽固醇
膳食膽固醇對迴圈膽固醇水準有重大影響，以低密度脂蛋白膽固醇衡量。雖然標準的西方飲食包括來自動物產品的膽固醇，但這僅導致腸道吸收的總膽固醇的25%左右。然而，膳食膽固醇仍然在影響低密度脂蛋白膽固醇水準方面發揮作用。研究表明，飲食中不同的膽固醇攝入量會影響迴圈膽固醇水準。
飲食中的飽和脂肪已被證明會增加肝臟膽固醇的產生。美國農業部指南建議，將飽和脂肪的攝入量限制在每天卡路里的10%以下，用不飽和脂肪代替它們。這是因為有力且一致的證據表明，用不飽和脂肪（尤其是多不飽和脂肪）代替飽和脂肪與降低血液中的總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平有關。
異質性特徵改變臨床結果
然而飲食中膽固醇對人群和橫斷面研究中迴圈低密度脂蛋白膽固醇和心血管結局的定量影響可能難以解釋，因為個體的異質性特徵和改變臨床結果的眾多變數。
所以，正因為如此，很多嘗試調查飲食是否影響壞膽固醇的研究結果，都得不到結論，這就更加增添了這個問題的複雜性。
如何不靠藥物
降低膽固醇
有什麼自然的方法可以不靠藥物降低血液中的(壞)膽固醇呢？
膽固醇是我們身體中一種重要的脂質，但過高的低密度脂蛋白（LDL 壞膽固醇）膽固醇會增加心血管疾病的風險。
幸運的是，通過調整飲食，我們可以有效地管理膽固醇水平。所以，第一部分一定要講飲食和膽固醇的關係，以下是一些能夠降低和提高膽固醇的食物。
(1)食物和膽固醇
以下是一些會提高LDL膽固醇的食物:
◆紅肉：牛肉、豬肉、羊肉等,尤其是肥肉部位。
◆內臟：如腰子、肝臟等。
◆全脂乳製品：全脂牛奶、奶油、乳酪等。椰子油、棕櫚油等飽和脂肪含量高的植物油。含反式脂肪的加工食品：如酥皮點心、薯條、速食等。
◆未過濾的咖啡（如法式濾壓壺咖啡）：含有咖啡醇和咖啡酚，這些物質會顯着提高LDL膽固醇水平。
◆高糖飲食：可能會小幅提高LDL膽固醇，建議減少糖的攝入以保持健康的膽固醇水平。
相對地，以下是一些有助於改善膽固醇水平的食物：富含可溶性纖維的食物：如燕麥、蘋果、柑橘、豆類。
◆堅果種子：如杏仁、核桃、亞麻籽等，含有有益的不飽和脂肪。特別提醒, 亞麻籽富含ω-3脂肪酸和纖維，有助於降低LDL膽固醇。每天攝入約38克亞麻籽可以帶來顯著效果。杏仁含有豐富的單不飽和脂肪酸和纖維，每天攝入約60克杏仁可以小幅降低LDL膽固醇。
◆深海魚：如三文魚、鯖魚、鯡魚等，含有豐富的歐米茄-3脂肪酸 ( Omega 3)。
◆植物固醇：如橄欖油等，可阻斷膽固醇的吸收。
◆大豆製品：如豆腐、豆漿等，含有大豆蛋白和異黃酮。
◆番茄中的茄紅素：有助於降低膽固醇，雖然效果較小，但仍然有益。
◆ 薑黃中的薑黃素具有抗氧化和抗炎特性，能夠中度至大幅降低LDL膽固醇。
◆綠茶中的兒茶素有助於降低膽固醇，每天飲用綠茶可以帶來小至中度的效果。
特別一提近來說牛油果是超級食物，當中含有大量植物固醇，因為牛油果實在有很多健康好處。牛油果富含單不飽和脂肪酸，研究顯示它能夠中度至大幅降低LDL膽固醇。可以說時那麼總食物當中最能夠減低壞膽固醇的。
以往學界有一些爭議，例如以往認為蛋黃是不可以多吃，因為當中含有大量的食用膽固醇。但近來有說，其實蛋黃的食用膽固醇對血液中的膽固醇影響甚少，飲食膽固醇和血液膽固醇之間的關係一直是科學家們爭論的焦點。
飲食膽固醇來自於動物性食物，如高脂肪肉類、雞蛋、奶油和全脂乳製品等。血液中的膽固醇則包括高密度脂蛋白（HDL，俗稱“好”膽固醇）和低密度脂蛋白（LDL俗稱“壞”膽固醇）。
過去，限制飲食膽固醇的攝取被認為有助於降低心血管疾病的風險。
脂肪含量
斷定血液中膽固醇高低
近年的研究顯示，飲食膽固醇與心血管風險之間的直接關聯並不明顯。相反地，含有高飽和脂肪的食物更容易導致LDL膽固醇水平升高，進而增加動脈粥樣硬化和心血管疾病的風險。
簡單的講，我們應該避免進食過多的動物和飽和脂肪，應該進食較多的植物和非飽和脂肪，反而脂肪的含量才是斷定血液中膽固醇的高低。
(2)睡眠和膽固醇
睡眠與膽固醇之間有着密切的關係。充足的睡眠有助於維持體內荷爾蒙的平衡，從而影響膽固醇水平。
研究顯示，睡眠不足會導致壓力荷爾蒙（皮質醇）和食慾促進荷爾蒙（飢餓素）增加，同時減少調節體重的荷爾蒙（瘦素）的產生，這些荷爾蒙失衡會擾亂膽固醇的平衡。
睡眠品質差也會導致膽固醇水平升高。睡眠呼吸中止症會引起夜間呼吸暫停，導致三酸甘油酯和高密度脂蛋白（HDL）水平增加，並引發肥胖問題。研究指出，睡眠不足六小時的女性HDL水平較低，而男性則相反。此外，打鼾的男女HDL水平也較低。
過多的睡眠同樣會影響膽固醇水平。日本的一項研究發現，每晚睡眠少於5小時或超過8小時的女性，其三酸甘油酯水平較高。
總結來說，保持每晚7到8小時的適當睡眠時間，對維持健康的膽固醇水平至關重要。過少或過多的睡眠都可能導致膽固醇水平異常，進而增加心血管疾病的風險。
(3) 運動與膽固醇
運動對於降低膽固醇水平具有顯著的效果，這已經被多項科學研究所證實。首先，運動能夠促進體內脂肪的代謝，減少低密度脂蛋白（LDL）膽固醇的積累，同時增加高密度脂蛋白（HDL）膽固醇的水平。
根據一項系統性回顧和隨機對照試驗的研究結果，低至中等強度的有氧運動能顯著降低總膽固醇水平，並改善參與者的健康狀況和體能。
具體來說，有氧運動如跑步、游泳和騎自行車，可以改善血液循環，增強心血管系統的功能，從而有效地降低膽固醇。
研究顯示，進行每週五天、每次至少30分鐘的中等強度運動，可以顯著降低LDL膽固醇水平並增加HDL膽固醇水平。此外，運動還能幫助控制體重，減少體內脂肪含量，這對於維持健康的膽固醇水平至關重要。
科學證據表明，運動對於不同人群的效果可能有所不同。例如一些針對患有高脂血症（dyslipidemia）人群的研究發現，運動對於這些人的LDL膽固醇水平有更顯著的影響。這可能是因為這些研究中的運動計劃通常在專業運動專家的指導下進行，並且持續時間較長。
詳細運動如下：
有氧運動
如跑步、游泳和騎自行車，是最常見的運動形式之一。根據Leon和Sanchez的一項系統性回顧和隨機對照試驗的研究結果，進行12週或更長時間的有氧運動可以顯著提高高密度脂蛋白（HDL）膽固醇水平，平均增加4.6%，同時降低低密度脂蛋白（LDL）膽固醇水平約5%。這些研究表明，有氧運動對於改善膽固醇水平具有顯著效果。
抗阻力訓練 Resistance training
抗阻力訓練，如舉重和力量訓練，也對膽固醇水平有積極影響。研究顯示，進行中等強度的抗阻力訓練可以顯著降低LDL膽固醇水平，同時增加HDL膽固醇水平。根據一項研究，參與者每週進行三次抗阻力訓練，持續10週後，HDL膽固醇水平顯著增加了13%。
結合有氧和抗阻力訓練
結合有氧運動和抗阻力訓練可能是最有效的運動方式。結合這兩種運動形式可以顯著改善膽固醇水平，特別是對於那些患有高脂血症的人群。研究發現，這種結合運動方式可以顯著降低LDL膽固醇水平，同時增加HDL膽固醇水平。
運動強度和頻率
運動的強度和頻率也是影響膽固醇水平的重要因素。研究表明，高強度的有氧運動對於降低LDL膽固醇和甘油三酯水平具有更顯著的效果，而中等強度的運動則更適合於提高HDL膽固醇水平。根據的研究，每週消耗1100卡路里的運動量可以顯著提高HDL膽固醇水平，並增加脂蛋白脂酶的活性。
總言之，要降低血液中的壞膽固醇，減低心血管疾病風險, 除了吃藥以外，以上的做法也是有效可取，但當然每位病人的情況不同，實際上用任何方法去降低膽固醇都必先請教自己的醫生。
文◇蘇子謙 （臨床腫瘤科醫生、中醫師）、《明報》