【腎腫瘤專題】熱缺血25分鐘內須完成腎腫瘤腹腔鏡局切保腎

文:何建興 整理:梁盈秀 （吉隆坡訊）腎腫瘤是泌尿系統常見的惡性腫瘤，它是由腎小管上皮細胞惡性病變而成，約90%的腎臟惡性腫瘤是屬於透明細胞（renal cell carcinoma clear cell）型，在腎腫瘤的檢驗中，只需通過電腦斷層掃描（CT scan），醫生已有90%可確認到底是良性或惡性。 腎腫瘤越早診斷及早期治療，它的治療效益會更大。 根據5年存活率來看，在癌症第一期治療可達90%至95%以上，到了第二期會降低至65%至75%，到了第三期是40%至70%，如果到了第四期也就是出現遠端轉移後，存活率只剩下10%至20%，而主要的治療方式就是手術切除，可分為全部切除即腎根治（radical nephrectomy）及部分切除（partial nephrectomy），其中腹腔鏡微創手術是部分切除方面的首選。 過去針對腎腫瘤（renal tumor）是部分切除抑或全部切除可依循兩組評估分數，分別是腎功能評估（R.E.N.A.L.nephrometry score）以及帕多瓦分數（PADUA score），通過評估可以預知部分切除的難度指數到多少，或者手術成功率有多少等。 機械人手術費用高昂 不過，蕉賴國大醫院（HCTM）泌尿外科顧問范恒銀醫生（Dr Fam Xeng Inn）指出，他會以部分切除後腎組織可以保留超過多少來決定是否手術，只要能有60%以上，腫瘤大小不是影響手術的關鍵詞。 “除非是腫瘤出現內生，那就算它不大，但最終可以保留的腎組織不多，腎根治會是更合適的選擇，其中若腎腫瘤影響侵犯腎盂（renal pelvis）受損且形成血尿，那一定要采用腎根治。” 他說，腎臟的部分切除手術可分為3大類，第一類就是傳統開放手術，它的缺點是傷口大、流血量多、術後痊愈慢及住院天數長等，第二類就是腹腔鏡微創手術（laparoscopy），它對醫生的技術要求很高，不過術後效果很好，患者在2至3天已可出院及重返生活正軌。 至於第三類就是機械人手臂手術系統或機械人腎部分切除手術（Robotic Partial Nephrectomy，RPN），可以把它視之為進階版的腹腔鏡微創手術，但它最大的問題是儀器的不足，以我國政府醫院為例，只有吉隆坡中央醫院（HKL）才有，如果在私人醫院使用機械人手術，患者須承擔不菲的醫療費用。 在他所收治的腎腫瘤病例中，只有極少數的病例須用上機械人，而這些病例的覆雜程度非常高，比如位於腎門的腫瘤或是內生型的腫瘤。 他以腎門腫瘤為例，它所處的區域遍布主要血管及輸尿管等，大大增加了手術的難度。至於內生型腫瘤因為在很深入的部分，要找到腫瘤並不容易，須要通過術中超聲波掃描定位腫瘤，而且腫瘤切除和腎縫合的難度都非常高。 腹腔鏡手術需機械人 為何腎腫瘤的部分切除手術，尤其是腹腔鏡手術如此棘手，以致須用上機械人呢？其實，最嚴峻的考驗就是在有限的空間（狹小的腎臟）進行有限的動作（對着電視熒幕的腹腔鏡細微動作），而且還有腎熱缺血時間的限制（少於半小時）。 “首先腎臟是個供血的器官（有25%供血），要切除腫瘤的話須確保動脈被夾緊，從而進入腎熱缺血狀態。但熱缺血不可超過25分鐘，最久也只能30分鐘，否則在之後的每一分鐘，腎功能指數就會下跌一分，若是熱缺血超過60分鐘，腎臟功能就會完全喪失。” 他說，在手術前，主治醫生必須先借助放射科醫生所提供的電腦斷層掃描（CT Scan）報告，精確掌握腎臟血管的分布位置，然後在熱缺血的25分鐘內，迅速必須完成腫瘤切除及大小血管縫合，如此艱鉅的考驗也讓很多醫生卻步。 此外這類細膩的技術活只有做越多才能更精準地掌握好，比如在中國的指導老師已達到8分鐘完成熱缺血的水準，而他一般的時間是10分鐘至15分鐘，且曾有一次達到9分鐘，至於較為覆雜的內生型及腎門腫瘤，時間可維持在25分鐘內。 以腹腔鏡微創手術為例，全馬只有少數泌尿外科醫生能勝任；複雜的內生型及腎門腫瘤，若是用上機械人手術確實可以達到更短的熱缺血，但缺乏儀器及要增加醫療費用，因此腹腔鏡微創手術仍是首選。 “在腎腫瘤手術中，從後腹腔進入會更有優勢，這是因為在腎臟前方是大小腸，進行手術時須要先把腸子遊離，才能找到腎臟，除非是腫瘤已經延伸到前方或者位於前腎門，否則後腹腔進行手術還是首選。” 第一期不會有併發症 腎腫瘤是泌尿系統常見的惡性腫瘤，它是由腎小管上皮細胞惡性病變而成，約90%的腎臟惡性腫瘤是屬於透明細胞（renal cell carcinoma clear cell）型，在腎腫瘤的檢驗中，只需通過電腦斷層掃描（CT scan），醫生已有90%可確認到底是良性或惡性，比如說在打入顯影劑時，惡性腫瘤會很快把它吸收然後排出體外，這也是惡性腎腫瘤常見的症狀，因此無須再進行活檢，以避免形成大出血。 ″數據顯示，腎腫瘤在全球是男性第9大癌症以及女性第14癌症，截至COVID-19爆發前，全球罹患腎腫瘤的人數不低於43萬，估計介於43萬至50萬之間；至於在大馬，2010年曾有一項統計，腎腫瘤的盛行率是每10萬人中有1.9人。 根據我國人口，腎腫瘤的患者人數介於640人至700人，須注意這是12年前的統計，換言之2024年的數據相信更驚人。″ 那不同周期的腎腫瘤是否有哪些並發症呢？他表示，通常在第一期並不會有併發症，須等到第四期才會出現轉移，比如肺或肝轉移，不過在腎腫瘤出現轉移前亦會出現一些症狀，特別是下肢水腫。 “這是因為左右腎臟是連接至人體最大的靜脈，那就是下腔靜脈，一般情況下，左腎腫瘤從腎靜脈到下腔靜脈的幾率較低，但右腎腫瘤的可能性會更高，一旦腫瘤阻塞或脫落在下腔靜脈，就會形成下肢水腫，而下腔靜脈是人體下肢、腹部大部分靜脈血液回流到心臟的通道，隨時會引發肺栓塞或心臟問題等。” 27歲也中招 患者有年輕化趨勢 曾有一位患者出現癌轉移至肺部，他是一名剛從職場退下的退休人士（53歲），卻因血尿而晴天霹靂發現有腎腫瘤，且轉移至肺部，目前他仍在服用靶向藥，每個月須承擔的藥物費用不菲。 范恒銀指出，另一位是27歲，仍是花樣年華的年輕美眉，即將步入婚姻殿堂，卻在一次體檢時赫然發現有7公分大的腎腫瘤，她也是范恒銀接手最年輕的腎腫瘤患者，曾經他和醫療團隊也一度有所猶豫，畢竟在9公分大小的腎臟中就有個7公分大的腫瘤，手術的難度是相當高，包括要把腫瘤從接連輸尿管位置遊離出來，且必須控制在熱缺血的黃金時刻，慶幸的是腎熱缺血時間維持在19分鐘，而手術以順利完成為大結局。 資訊匱乏國民醒覺低落 “在這之後把腫瘤樣本送往病理科醫生做深入研究，對方在聽聞患者才年僅27歲也感到驚訝不已，因為這也是他所收到最年輕的腎腫瘤樣本，直接打破了以往的紀錄，而在這打破紀錄所要帶給國民的訊息就是腎腫瘤已越來越年輕化了，如何避免成為下一個腎腫瘤的患者，越早體檢加上腎超音波是不二法門。” 他以腎腫瘤（renal tumor）為例，國民對它的認識不多，主要是它並非“熱門”腫瘤如乳癌、大腸癌或前列腺癌等，再來就是一旦談及腎臟更多人會聯想到的是慢性腎病（CKD）或急性腎損傷（AKI），當然更重要的是能治療腎腫瘤的醫療單位少之又少，因此對腎腫瘤的資訊更是嚴重匱乏，以致無法喚醒國民對它的醒覺。 腎臟猶如兩枚蠶豆掛在人體的後腰部位，它們是身體的排毒工廠包括把尿液排出體外，再來它也要釋放身體激素如腎素來調節血壓，以及調節電解質如鈉、鉀及鈣等，同時也釋放紅血球生成素來刺激骨髓制造紅血球，以合成活性維生素D幫助骨骼成長等，它是人體非常重要的器官之一。 異常增生血管形成囊腫 人體的構造很特別，當一個人沒有任何慢性疾病時，就算只剩下一側腎臟亦可維持它的正常功能，但若是兩側腎臟都已衰竭，意味着就無法清除體內的廢物及多余的液體，此時只有2個選擇，第一就是進行透析（即俗稱的洗腎），後者可分為血液透析或腹膜透析，再來就是換腎；但根據研究，在采取洗腎後的5年，只有52%的患者仍健在，而換腎後的5年仍健在有90%。 “在我國，換腎有兩個途徑，分別是已故捐贈者或者是至親，但我國器官捐贈至今並不盛行，每年都有很多患者在苦苦等待腎移植手術，至於至親可以是父母、孩子或兄弟姐妹等，甚至到有血緣關系的親戚，若是遠親或非家庭成員的捐贈，則必須獲得衛生部核準以確保捐贈行為屬自願。此外，自從有了血型不相容腎臟移植手術（ABOi-KT）後，沒有血緣關系的配偶也能捐腎予另一半。” “而腎腫瘤的形成與基因突變或遺傳基因有關，尤其是在一些遺傳疾病如結節性硬化症（Tuberous Sclerosis Complex，TSC），已知的病因是結節性硬化症第一型（TSC1）及二型（TSC2）的基因突變，患者的神經細胞和髓鞘會產生結節硬化，甚至會形成雙側的腎腫瘤或腦癌等，不過，在腎腫瘤門診中，這類遺傳基因即綜合並發症所導致的病例不多，可能1至2年才有1宗，更多的是基因突變所引起。” 腎腫瘤病理研究需增加 除了以上所提及的，生活作息的影響、飲食、抽煙、酗酒、曝曬、因職業關系接觸輻射物（比如醫護人員），甚至是長期接觸某些化學物品等，這些因素也會造成基因突變。而家族病史比如家有乳癌或前列腺癌患者，家庭成員患癌的幾率也會增加。 “以我這些年來所接觸的病例，幾乎所有患者都沒有家族病史，即在至親中沒有腎腫瘤的病例，而這也叫人面對腎腫瘤時更加不知所措，唯一能做的就是及早體檢及通過超聲波及俗稱的B超（B-scan ultrasonography）來發現它的存在，不過相信隨着越來越多的病例出現，對腎腫瘤的更多研究包括基因研究等也有必要了。” 早發現及時手術 存活率更高 若能及早發現腎腫瘤的存在，那對於接下來的治療也起到很關鍵的作用，這是因為越早發現且及時進行手術治療，存活率會更高。 但關鍵就在於早發現以及對手術的選擇，如全切除或部分切除，正確的手術選擇將決定腎臟之後的命運，因此咨詢第二意見（second opinion）是很重要的。 范恒銀指出，曾有一名32歲患者，他在一次檢驗中發現腎臟有結石及腫瘤，於是負責檢驗的醫生就告知須全部切除，而且必須采用傳統開放手術，他頓時感到很不知所措，但同時也發現保險不過關，因此就提出回家再三考慮；之後妻子建議他咨詢第二意見就來到他的門診。 舊腎無價能保則保 經過檢驗後，於是建議他進行腹腔鏡微創手術（laparoscopy）就能保住腎臟，可是他反問為何要保住已經“壞掉”的腎臟呢？他告知患者，由於腎臟仍很好，只要切除癌細胞及拿出結石即可，最終在手術後保住了他的腎臟。 “決定是否能保住腎臟的關鍵詞是切除後還有多少腎組織可以被保留下來，只要能有60%以上，那癌細胞多少並非關鍵所在。須注意的是，人體腎臟是無價的，能保則保，萬一日後另一側腎臟衰竭了，至少還有一側腎臟可繼續使用，但若是因“不必要”的因素就把腎臟全部切除，那對患者日後生活會造成很大影響。” “再來就是傳統開放手術的缺點很明顯，比如傷口大、流血量多、術後痊愈慢及住院天數長，甚至會出現腸粘連情況，因此腹腔鏡微創手術會更適宜，也能減少並發症的出現。” 根據我國現有的保險制度，在腎腫瘤的3類手術治療中，傳統開放手術以及腹腔鏡微創手術是屬於受保項目，至於機械人手臂手術系統或機械人腎部分切除手術（Robotic Partial Nephrectomy，RPN）是屬於自費項目，不過機械人的優勢在覆雜性較高的病例中會更明顯，但醫療費用不菲。 切除僅開3個小孔 據他所知，唯一機械人手術受保項目是前列腺癌切除，而在政府醫院有提供前列腺癌機械人手術切除只有吉隆坡中央醫院（HKL），但由於僅有一台儀器以及可操作的醫生少之又少，因此患者的排期很長。 也因此，腹腔鏡微創手術至今仍是腎腫瘤的最佳標準，對於一般普通家庭的患者，除了能以國民身分在政府醫院獲得這方面治療，也能在保險制度下受惠。 相比之下，腹腔鏡微創手術的操作難度會比機械人手術更難，挑戰也更大，但它能帶給患者的福利也很高，且屬於受保項目，因此腹腔鏡微創手術有必要獲得更多推廣。 有手術必然有傷口，那腹腔鏡微創手術的切口是否會很大呢？其實切口大小取決於腎腫瘤的體積，一般初期腎腫瘤都是3至4公分，那切口都是大約2公分，因為肌肉是有伸縮性的，所以切口無須太大。正因為術後切口留下的疤痕也很小，也無須過於擔憂皮膚留下“蜈蚣疤”，這也體現了微創手術小切口治小腫瘤的優勢。 通常使用腹腔鏡微創手術在切除腎腫瘤時會有3個小孔，分別是放入腹腔鏡以及左右手操作，在一些復雜的手術醫生亦會多開一個小孔讓助手輔助手術，但這些小孔並不會對生活造成太大傷害，甚至連正常活動也不會使到小孔破裂。 手術後3天可出院 一般上，當患者進行手術切除後，隔天已能下床走動，之後2至3天可出院，一周後即可重返正常生活，在接下來3至5年每3個月進行一次隨訪，包括掃描檢查即可，目的是要確保沒有覆發或其他腫瘤存在。之前曾有一名75歲的患者，他在3天後就能出院，之後就能如常生活。 那一個人曾有腎腫瘤，日後再度患癌的可能性會高嗎？只要癌細胞已經完全切除，那他患癌的機率和正常人沒兩樣，不過一般上醫生會建議必須調整生活作息，比如一定要戒煙（假如是患者之前是煙民），再來就是減少加工食品及維持正常作息等。 乍看之下，腎腫瘤就如每個人體內的“計時炸彈”，若是體檢沒有加上腎掃描也無法察覺它的存在，似乎就如籠罩每個人頭頂的一片烏雲，但烏雲背後始終有亮光，只要能及早發現它及切除，腎腫瘤的5年存活率是很高的，而且復原快及很少復發，腎腫瘤只要能及時發現及找對治療，那就能把它所帶來的傷害降至最低。

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