【本地醫療】通過化療藥物洗肚 大腸癌腹膜轉移有生機

大腸外科顧問黃敬衛醫生（Dr Ang Chin Wee）指出，大腸癌初期通常無明顯症狀，引起的症狀也與息肉或腫瘤的位置有關。右側大腸癌初期大多無症狀，除非腫瘤體積非常大造成阻塞，常見症狀為糞便潛血和貧血；左側大腸癌或直腸癌的常見症狀為糞便帶鮮血或粘液、排便習慣改變（例如糞便變細）等。

“這是因為右側腸管直徑較大，且糞便被排出之前也還有‘很長一段路要走’，因此腸道改變沒那麼明顯，即便出血糞便顏色也有所改變，然而長期下來患者就會出現貧血症狀。”

需要注意的是，以上只是大致的區分方式，一旦大腸癌出現症狀，通常已屬於癌症晚期。因此，定期篩檢才能及早發現病灶。許多歐美國家廣泛推行大腸癌篩查計劃，有着非常成功的效果，因為大多病例在確診時是處於早期，而我國大多數大腸癌確診當下已經是第III或IV期了。

“雖然我國也有相關計劃，可是民眾對腸癌篩檢的意識並不廣泛。我非常鼓勵大眾主動去篩查。糞便潛血測試（iFOBT）非常簡單，只需要一點點的糞便樣本，就能檢驗出當中是否含有肉眼看不見的血液。”

“若糞便潛血反應呈陽性，意味腸道可能有出血，需要再作進一步的檢查。

糞便潛血測試的準確率介於60%至70%，並非百分之百，但具有非侵入性、無痛和便宜的特點，通常人們會比較願意進行。”

“大腸內窺鏡檢查是更為準確的篩查和診斷方法，惟許多人可能擔心侵入性檢查會造成不適或麻煩，心理有所抗拒。其實大眾不必過於擔憂，在做內窺鏡檢查時，我們通常會給予一點鎮靜劑，減輕不適和焦慮感，只是檢查前一日需要服用瀉藥清腸會麻煩一些。”

建議45歲之後做篩查

他表示，我國建議50歲及以上的民眾開始進行大腸癌篩查，惟大馬和新加坡的癌症都有逐漸年輕化趨勢，他也有數名患者在40餘歲就確診大腸癌，因此建議在45歲後就要考慮大腸癌篩查了。

“糞便潛血測試可每年重複1次；若曾接受大腸內窺鏡檢查，沒有發現息肉或癌症，之後大約5年就可確保無大礙，而若發現息肉，則視其數量和體積，再進一步決定何時需複診檢查。”

“大腸癌在臨床上分為4期。第I和II期腫瘤侷限於腸道內，前者未侵略完整腸壁，後者則已侵略完整腸壁，但是未擴散。

第III期是當腫瘤伴有淋巴結轉移，而第IV期則是擴散至腸以外的器官，譬如肝、肺、骨、腦或腹膜等。”

治療方面，第I至III期的大腸癌多以手術為首選。至於第IV期需要視個別狀況，有些患者屬於早期性，意即擴散的地方還不是太嚴重會建議手術；若不能接受手術，則需要依靠化療或標靶藥物治療。”

“大約有5%至10%的大腸癌在確診時發現腹膜轉移，

雖然數字看似低，患者數量還是相當多的。

然而，許多研究已證實，

若大腸癌擴散至肝、肺部等部位，系統性化療（如靜脈注射）可縮小腫瘤，

對腹膜癌卻沒有什麼效果。

對於大腸癌腹膜轉移的患者，腹腔溫熱化療（Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy，HIPEC）和腹腔加壓霧化化療（Pressurized Intraperitoneal Aerosol Chemotherapy，PIPAC）這兩種醫療技術便是很好的選擇。”

他說，HIPEC通常會配合大手術一起進行。醫生會將腹部裡肉眼可見的腹膜腫瘤切除，再將加熱至41℃至42℃的化療藥物灌注在腹腔，灌洗大約30至90分鐘，讓化療藥物殺死看不見的癌細胞。若患者健康狀況不佳、無法支撐手術，或是腫瘤體積過大、擴散至肺等，就不適合進行HIPEC。

腫瘤過大不宜做HIPEC

“他們可考慮屬於微創的腹腔鏡手術PIPAC，醫生會在腹壁切幾個小孔，其中一個放入微型攝像機，觀察腫瘤狀況。接着會通過壓力將化療藥物霧化（aerosolized）成氣體，讓藥物更容易滲透進入腫瘤。”

簡單比喻，HIPEC和PIPAC都是通過化療藥物“洗肚”，只是前者為液體，後者為氣體的方式。

“事實上，它們是專門針對腹膜癌的，不僅能治療大腸癌，胃癌或卵巢癌出現腹膜轉移就可考慮HIPEC或PIPAC。若大腸癌僅擴散至肝臟或肺部，就不適合採用HIPEC或PIPAC了。”

及早發現病情 晚期痊癒率逾40%

雖說HIPEC是用於治療晚期大腸癌，但是以治癒（cure）為目標的。

也許大家可能會很驚訝，第IV期的大腸癌還能治癒嗎？其實是可以的。

第IV期的大腸癌可分成兩種，一種是僅擴散至腹膜，另一種是擴散去其他器官如肝、肺。

黃敬衛指出，若能通過手術切除腫瘤和受影響器官的話，超過40%的晚期大腸癌患能完全痊癒。對於大腸癌腹膜轉移，HIPEC的效果也非常好，可達到治癒。前提是患者需要及早發現病情，否則擴散情況嚴重，我們就不建議動手術了。”

PIPAC手術安全性高

大腸癌腹膜轉移也可分早期和晚期，早期的痊癒率超過50%。若比較接受HIPEC聯合手術，與不接受治療的患者，前者的壽命平均可延長超過3年以上，而後者的存活率平均少於1年半。

PIPAC則只是化療，並未結合腫瘤切除。舉例而言，大腸癌腹膜轉移可能會造成患者腹部積水、腹痛或腸阻塞等，PIPAC有助於改善這些症狀，從而延長壽命。若要與手術和HIPEC比較，PIPAC最多只能延長數月的壽命，除非我們發現腫瘤有所縮小，可以動手術，就可以讓患者從PIPAC轉換成HIPEC。

HIPEC和PIPAC的副作用與一般的靜脈注射化療完全不一樣，我們通常比較注重術後併發症。由於是在腹腔灌洗，因此患者身體所吸收的化療劑量是非常少的，並不會像系統性化療那樣，造成白血球嚴重下降、免疫系統受抑制或脫髮等。

“當然，無論是何種手術都有一的風險。HIPEC和PIPAC的併發症通常是手術方面的，像是較多的器官組織需要被切除，術後突發狀況機率就會更高。不複雜的病例接受HIPEC通常沒有什麼大問題，是非常安全的；PIPAC則是非常小的手術，安全性很高。”

PIPAC比標靶藥便宜

而他則覺得HIPEC和PIPAC最大的限制在於許多患者確診時已是非常晚的第IV期。當癌細胞擴散程度嚴重，無論是HIPEC或PIPAC的效果都沒有那麼好了，就不會建議患者接受這兩種治療。

“至於費用方面，HIPEC胥視個案而定。有些患者可能要切除的部位較多，費用也會變高；若不需要切除器官，手術費用其實與系統性化療相差不多。PIPAC則像一般化療那樣需要重複進行，費用也不相上下。

他說，如今的化療藥物有越來越貴的趨勢，若是將PIPAC與標靶治療藥物相比，那PIPAC就比較便宜。HIPEC和PIPAC使用的都是普通化療藥物，不過並非我們不考慮使用標靶藥物，只是尚未有相關的科學研究證實而已。”

HIPEC可重復進行

問1.HIPEC可以重複進行嗎？HIPEC和PIPAC何者更優？

答1.可以。通常需要依據腫瘤類型、切除乾淨與否和患者康復狀況等，決定在術後數日或間隔數日重複HIPEC。有些患者接受HIPEC後發現腹膜有癌細胞復發，亦能夠重複進行HIPEC。

若患者身體狀況能夠動手術，通常會建議HIPEC，因為PIPAC是沒有切除腫瘤的。如果要比較，當然HIPEC是更有效的。不過PIPAC是相當新穎的技術，許多相關研究仍進行中，其中也發現雖然有癌細胞擴散至腹膜，但是先進行PIPAC縮小腫瘤後再動刀，就能夠更成功地切除所有腫瘤。

醫學上都有這些的療效證明，只是PIPAC還沒有被廣泛運用，相較之下HIPEC則是有數十年歷史了。