【本地醫療】若角膜結疤 乾眼症可致盲

眼科兼角膜專科顧問鄭康勇醫生（Dr Then Kong Yong）指出，其實大多數人來到了特定的年齡，都會出現一定程度的乾眼症，且大多數引起乾眼症的原因難以確定。

“不過，荷爾蒙的變化是已知的肇因之一，更年期女性容易有乾眼的困擾。另外，接受準分子激光原位角膜磨鑲術（Laser-Assisted in Situ Keratomileusis，LASIK）的患者也可能會經歷乾眼症。”

“許多乾眼症患者的眼瞼（眼皮）邊緣也被發現有輕微炎症，即瞼緣炎（blepharitis）。瞼緣炎可損傷淚膜質量，引起乾眼的症狀。瞼緣炎會令眼瞼邊緣發紅、發癢或痛，有時候可以看見睫毛上粘有硬皮碎屑，雖然不會傳染，但是瞼緣炎可影響雙眼。”

他提醒，若放任不理，瞼緣炎可引起其他眼部問題如囊腫（cysts）、麥粒腫（styes）或結膜炎（conjunctivitis）。因此，眼瞼的清潔也是不可忽略的。

嚴重者眼紅腫疼痛

他表示，乾眼症通常會根據症狀進行診斷，輕微患者會有輕微乾澀（irritation）、灼熱感、沙粒感（grittiness）、瘙癢和間歇性視力模糊。事實上，乾眼症有時反而會有假性溢淚的多淚症狀（watery）發生。這是由於表面過於乾燥而刺激淚腺分泌大量反射性淚液所致。

絕大部分的乾眼症屬輕微病例，而嚴重患者可能會有持續的眼部紅腫和疼痛。若造成角膜嚴重結疤，可導致失明。這些患者通常是因為患有疾病如史蒂芬——強生症候群（Stevens-Johnson Syndrome，SJS），或是由於化學灼傷，缺少結膜杯狀細胞（goblet cells）導致結疤和失明，但是非常罕見。

“淚液中含有免疫球蛋白A（IgA）、

乳鐵蛋白（lactoferrin）

等有助於保護眼睛免受細菌感染的抗菌物質，

而乾眼症會增加感染的風險。

舉例而言，

SJS患者較容易得到細菌性角膜潰瘍（bacteria cornea ulcer），

他們的角膜甚至可能會融化（melted）。

即便未有感染，當眼睛持續乾燥，

角膜也會逐漸變薄和穿孔（perforation）。”

他提醒，嚴重乾眼症也可能漸漸引起角膜緣幹細胞（Limbal Stem Cell，LSC）減少和缺乏。由於發炎、遺傳疾病或者燒傷所導致的LSC缺失，是導致慢性潰瘍和失明的主因之一。這些幹細胞位於角膜和眼白交界處的角膜緣上，有修復再生的能力，能夠重修受損組織。缺乏角膜緣幹細胞的患者，眼部的傷口也難以復原，導致角膜疤痕。

試紙測試淚液產量

“這類患者需要的不只是乾眼症治療，而是另一個更複雜的手術，稱之為自體培養口腔黏膜上皮移植（COMET）。由於口腔細胞與眼結膜上的細胞相似，皆含有杯狀細胞，因此我們會從口腔裡提取幹細胞，在實驗室中進行培養。之後，我們會將幹細胞移植到眼睛裡，以促使眼部可分泌更多的黏液素（mucin），穩定淚膜。

然而，這是一項複雜、罕見的治療方法，馬來西亞也僅有一間眼科醫療中心提供此服務。”

若患者有乾眼症狀，眼科醫生會使用裂隙燈顯微鏡（slit lamp microscope）觀察瞼緣和眼睛表面。特殊的螢光染色素（stain）會滴在眼中，以檢查是否有乾燥造成的微觀損傷。

他稱，醫生也會評估患者的乾眼症是由於蒸發過快或淚液產量減少所致。當患者抱怨眼睛非常乾燥或持續流淚時，一般上會使用淚水試紙測試（Schirmer Test），以確定淚液產量。

除了通過裂隙燈顯微鏡，如今也有新型儀器如非侵入式眼表綜合分析儀（Ocular Surface Analyzer，OSA）可進行數項檢查，如淚膜半月板的評估（tear menicus）、眼表的脂質層厚度與分佈和眨眼模式等，提供全面的分析，以瞭解患者的乾眼症是由哪一層的淚膜問題引起。

舉例而言，已知瞼板腺功能障礙（Meibomian Gland Dysfunction，MGD）是導致的乾眼症的主因之一，而OSA可通過瞼板造影（meibography ）鑒定瞼板腺的數量。瞼板腺製造油性的瞼板腺液（meibum），可延緩水液層的蒸發。

人工淚液各有優劣

市面上有多種類型的人工淚液可用於治療乾眼症。它們大致可分為滴劑（drops）、凝膠（gels）和油膏（ointments），也存在含防腐劑和不含防腐劑的配方。

他也強調，這些產品各有優劣，像是滴劑易於使用，可輕鬆攜帶並隨時使用，經濟實惠。人工淚液凝膠用起來有點棘手，使用者的視力會模糊數分鐘，不過效果持續的時間比滴劑更長，因此不必頻繁使用。至於油膏維持的效果更久，但是在使用後視力模糊的時間會更長，因此最好是在睡前使用。

總體而言，不含防腐劑的人工淚液會比較好，但是價格相對會高一些。佩戴眼鏡的輕微乾眼症患者可以使用一般人工淚液，而使用次數較多（每日4至5次以上）；佩戴隱形眼鏡者以及嚴重的乾眼症患者建議使用不含防腐劑的人工淚液。

淚管塞子減少淚水流失

輕症可選脈衝光治療

隨着醫學界對干眼症病因更好的瞭解，新型人工淚液替代品也陸續出現，例如針對幹眼症的炎症部分的環孢素（cyclosporine），但它們只能由眼科醫生處方。

此外，市面上也有新款的人工淚液，主要通過刺激結膜杯狀細胞，以分泌更多的粘液素。

鄭康勇指出，淚管塞子（punctual plugs）也是治療乾眼症有效的方法。它可減少淚水的流失，增加人工淚液停留在眼內的時間。淚管塞子是由矽膠（silicone）製成，可以在有需要的時候取下。需要注意的是，如果淚管塞子的效果過度，反而會引起多淚症狀。

3次療程無需住院

“由MGD引起的乾眼症大多是輕微的，可使用含有油脂的人工淚液，倘若作用不大或較嚴重者可選擇脈衝光治療（Intense Regulated Pulsed Light，IRPL），可幫助減少瞼緣炎和疏通瞼板腺以改善功能。治療涵蓋3次療程，無痛也無需住院，每隻眼睛接受照射的時間僅數分鐘，費用大約在1700令吉左右。”

做矯視手術致淚液減少

問1.做完矯視手術如LASIK後，為何眼睛特別容易干？

答1.許多接受LASIK手術的患者都提及乾眼症問題，但多數情況會在6個月內消失，只有少數患者會遭受長期乾眼症困擾。

雖然LASIK術後乾眼症的原因尚未確定，但角膜表面的黏液層缺失可能是罪魁禍首。

黏液層的功能是降低表面張力，使淚液更好地分佈在整個眼睛中。由於LASIK過程中角膜神經有可能受到傷害，因此，導致角膜觸覺（sensation）下降，淚液的分泌隨之減少。

文◆陳文彬（香港眼科視光師學會會長）

基層眼睛保健

最近跟一個非政府組織合作，為一群清潔工友做綜合眼科視光檢查，以及舉辦眼睛健康講座，當中包括視力、度數、眼壓檢查，又使用診斷性藥物放大瞳孔，看看有沒有白內障、黃斑點退化及糖尿上眼等。

發現大部分工友從沒做過眼睛檢查，更不知道自己已有白內障等狀況，有工友視力更差得只有一兩成。

我不禁想，良好視力是身心健康的基本要素，視力不良除了影響日常生活、工作表現以至經濟狀況，亦容易跌倒帶來嚴重健康問題。在高度發展的香港，為什麼大眾不懂得保護視力？這其實牽涉到一個很重要概念——基層眼睛保健（primary eye care）。

希望基層眼睛保健發揮功效

基層眼睛保健是基層醫療（primary healthcare）系統的重要組成部分，理念是作為第一個（毋須轉介）接觸點（在居住及工作的社區附近，容易可達）。涉及基本護理、常規檢查以達到預防疾病發生。在香港，“基層”二字有另一個意思，是指缺乏資源的階層、弱勢社群；一般市民未必了解基層醫療是一個醫療保健概念。

舉例說，朋友間談起眼睛的問題：“我的眼睛最近看東西時好像矇了，為什麼直接走進公立醫院找不到視光師驗眼的服務？”

“我的眼睛好像白了，是否有白內障？”或有朋友在公立醫院輪候了很久“驗眼”，但看完後說沒有問題就close file， 為什麼沒有“定期驗眼”的覆診日子呢？以上問題常在驗眼房內聽到長者分享。

我只能解釋，醫院主要是用作治療（屬secondary care）而非例行檢查的地方。世界衛生組織強調基層眼睛保健納入基層醫療的重要。所有人都能在社區使用基層醫療健康設施解決基本的眼睛問題，而不是湧到過度使用的醫院。

註冊視光師（第一部分）接受5年制大學訓練，就是希望在基層眼睛保健發揮功效，包括促進眼睛健康、預防導致喪失視力的疾病、加強轉介途徑和視力康復。

鼓勵定期接受眼科視光檢查

社區上有不少註冊視光師（第一部分）提供綜合眼科視光檢查，包括一系列全面調查，以保障視力和眼睛健康，服務不同年齡層人士。例如為學生放大瞳孔檢查深遠視、近視、散光等屈光度數，以及檢查雙眼協調能力，找出發展偏差出現斜視弱視等問題；為工作人士檢查長期面對電腦工作會否出現眼乾問題；為隱形眼鏡佩戴者提供定期護理；為中老年者放大瞳孔檢查眼睛退化問題，如老花、白內障，或退化性眼病如青光眼、黃斑點病變的風險等。

至於有視力障礙者，亦可找註冊視光師（第一部分）作視力復健訓練等。以上種種視覺保健都可以在社區進行。

隨人口老化及大家多用電子產品，眼睛保健的需要亦增加。有很多人已每年定期接受註冊視光師（第一部分）做綜合眼科視光檢查，不過，不少市民的基層眼睛保健意識仍薄弱，期望政府透過政策鼓勵市民定期接受基層綜合眼科視光檢查，包括尋求視光師的專業意見。