文◆楊倩妮 整理◆梁盈秀 消除子宮頸癌主要依靠是疫苗、篩檢和治療的三大策略。 子宮頸癌主要由人類乳突病毒（HPV）引起，更具體地說是高危型毒株如HPV16和HPV18。 （吉隆坡訊）自2018年起，世界衛生組織（WHO）制定了嘗試消除（elimination）子宮頸癌的戰略計劃。這是一個非常勇敢的決定──與其繼續篩檢以預防，不如嘗試阻止它的發生。 首要提高HPV疫苗接種率 基於醫學界發現導致子宮頸癌主要病因，加上疫苗的發展，婦產專科顧問拿督阿都阿茲亞雅醫生（Dato Dr Abd Aziz Yahya）認為，消滅此癌症是有可能的。 “2020年11月，WHO宣布全球將致力於消除子宮頸癌，定義為每年病發率降至每10萬人口低於4人。雖然看起來不易實現，但是我相信只要持續努力是能夠成功的，尤其是在大馬這種較小的國家。為了邁向這一目標，WHO提出了3大策略，分別是疫苗、篩檢和治療。” “首先是提高HPV疫苗接種涵蓋率，我們需要讓90%女性在15歲之前接種HPV疫苗。 目前有111個國家推行15歲以下的女性HPV疫苗接種計劃，非常不錯，但還能更好。若要實現消除目標，全球每個國家都應該遵循WHO所提出的計劃。” 目前我國是在學校推行為13歲女學生免費注射HPV疫苗計劃。若她們錯過了接種，就應設法讓他們在15歲之前完成。不過，接種對象僅限女孩。 他說，世界上有40國的HPV疫苗施打對象還包括男性，他亦有讓兒子接種HPV疫苗。如果你了解子宮頸癌的病理，就會發現男性可傳染HPV病毒給女性，此舉能讓他們保護自身和伴侶。 因此，若能為兩性接種HPV疫苗會更好。 “澳洲在2007年率先將HPV疫苗納入國家免費接種計劃，且在2013年將男孩也涵蓋在內。已知大多數引入HPV免疫計劃的國家都成功減少子宮頸癌和癌前病變的病發率。 目前60%的新病例發生在未大規模提供HPV疫苗接種的國家，例如中國和印度。因此，除非能讓這兩個大國也向人民提供HPV疫苗接種，否則實踐消除子宮頸癌的目標會是困難的。” 他說，若未記錯，2006年首款HPV四價疫苗問世後約兩三年，大馬將之納入國家免疫計劃中。目前大馬國家免疫計劃中主要使用的是二價疫苗。“四價疫苗亦進步至九價，能預防9種致癌型HPV病毒，不過，它的費用高許多。” 子宮頸癌篩檢計劃欠完整 另外，HPV疫苗預計可為接種者提供終身保護，因此即便是四五十歲亦能接種。醫學界仍持續跟進2000年第一批接種HPV疫苗的女性，發現至今仍有足夠的保護力，因此接種者應該無需施打加強針。 WHO所提出的第二大策略增加篩檢率和精准度，70%女性至少要在35歲和45歲之前接受過兩次精准篩檢。 “大多數人都知道子宮頸抹片（pap smear）檢查，或稱子宮頸細胞檢查（cervical cytology），方法有二，即傳統的抹片檢查與液態基質（liquid-based）細胞學檢查。兩者取得子宮頸細胞的方式相同，只是後者不會將細胞涂抹在玻璃片上，而是放到特殊的保存溶液中，之後利用儀器制成超薄的抹片進行判讀，准確度較高。” 雖然子宮頸抹片檢查年復一年地重復進行，但我們也確實意識到它並不能降低子宮頸癌的發生率，更不用說實現消除。 “當然，病發率上升是多因素造成，一是疫苗接種涵蓋率不夠高，二是子宮頸抹片檢查做得不夠多。” 他指出，我國也欠缺較完整的子宮頸癌篩檢計劃，通常女性是“想來才來”，有時醫生也沒有盡到足夠的責任讓性活躍的女性定期進行子宮頸抹片檢查。 “雖然我們可提供某些醫療服務，卻不是所有女性都易於前來。因此，這中間應該是存在一些障礙，也許應嘗試不那麼繁瑣且更為准確的篩檢方式？這正是我們討論每5年進行一次HPV篩檢的原因。” 正因大多數的子宮頸癌是由致癌性HPV病毒株引起，為何不專門檢查該病毒呢？ “除了次數不那麼頻密，女性也能自行采樣送驗。若一些女性無法前來醫院，也可以通過影片或模板教他們如何采樣。這樣一來便有望提高女性接受篩檢的機會。” 篩檢一次降87%死亡風險 澳洲2014年的臨床試驗COMPASS發現，自行采樣的HPV篩檢限制減少了子宮頸癌的發生，且提升了發現率（pickup rate）。 “在篩檢中發現異常時，患者便能夠更早地接受治療，而無需等到確診癌症。澳洲已從傳統的細胞學檢查轉為HPV篩檢，加上其推行‘男女皆打’的HPV免疫計劃，我相信澳洲會是未來10年，全球首個消除子宮頸癌的國家。” 他強調，無論如何，不管是子宮頸細胞檢查或HPV的基因分型檢測，女性只要接受一次的篩檢能夠降低87%的死亡風險，因為大多數病例可以在為癌前病變階段就發現。“因此，我們應該繼續鼓勵女性定期篩檢，而醫學上或許該考慮改變我國進行篩檢的方式。” 接受篩檢 就要知道結果 消除子宮頸癌的第三大策略，是讓90%確診者獲得應有治療。 不同的國家地區人民在獲得醫療服務方面也有不同的限制，例如正規的外科手術、化療或放療。 大馬的醫療水平還不錯，因為能夠為患者提供全方位的治療方式。 阿都阿茲亞雅指出，接受了篩檢就一定要知道結果。不幸的是，常常在他詢問癌患時，多數患者總是說，數年前曾接受檢查，卻不知道結果正常與否。 子宮頸癌經歷癌前病變 “醫院方面，在判讀報告異常後，誰負責聯系患者？由此可見，醫院的呼叫和召回（call and recall）系統非常重要。” “當篩檢結果正常，那麼女性在1或2年後重復進行子宮頸抹片檢查即可；若結果異常，應被轉診至婦產科進行陰道鏡檢查（colposcopy）。陰道鏡是一種類似放大鏡的儀器，可以放大影像50倍，有助於觀察子宮頸細微的病變。” “子宮頸癌不是一夜之間形成的， 它們會先經歷癌前病變，即宮頸上皮內瘤變 （Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）至I至III的階段。 從CIN 1發展至3通常需要10年， 而CIN 3演變成癌症大約需要5年。 因此，女性有大約10至15年時間能夠發現異常、 接受治療以避免患上子宮頸癌。” 他指出，陰道鏡檢查可選擇局部或全身麻醉。若發現病灶，醫生會進行圓錐狀切除活檢（cone biopsy）。患者將保有子宮和卵巢等，所切除只有顯示CIN的可疑組織。一周後復診時可確定CIN的級別。完全切除後治療即結束，日後重復進行篩檢就好。 “因此，這時期的治療是保守、便宜、風險低且不會失去生育力的。” 淋巴受累術後需化療 至於子宮頸癌的治療方式是外科手術、化療或放療。“第I和II期子宮頸癌可以接受根治性子宮切除術（Wertheim）。這是一項大約耗時3小時的大手術，具有一定的風險。術後患者可能需要加護病房（ICU）照護。比較後期的子宮頸癌一般是進行盆腔廓清術（pelvic exenteration）。” “若錯失了發現癌前病變的機會，患者將從一個簡單的陰道鏡檢查和組織切除的治療，變成需要切除子宮、子宮頸、卵巢和淋巴結的大手術，風險、副作用、並發症和死亡風也有所提高。若淋巴受累，患者術後還需要化療或放療，可見費用成本大大提升。既然如此，我們為何要走到這一步呢？”
