【晚晴一照護】順病人意願不強求 臨終舒適餵食不留憾
文◆梁萬福（老年科醫生）、《明報》
聽到飢餓和脫水，都會覺得很淒慘。但臨終者的飢餓和脫水，狀況不盡相同；由於身體機能逐漸關閉，他們不會餓，也不會渴。
電解質失調後，意識指數降低，陷入朦朧狀態，病人會昏睡，最終會在睡夢中安詳辭世。
所以，不會有太大痛楚。
（香港訊）“梁醫生，可不可以來我家看看媽媽啊？她已4日沒進食，現在迷迷糊糊，叫也沒反應，好擔心她會餓死，你可不可以盡快來看怎樣救活她？”
老婦意識不清拒入院
來電約診是病人的女兒，病人是80多歲老太太。接過電話後，我當天前往探望。病人在迷糊狀態，相信沒有正常進食已一段時間。由於老太太意識不清，而且嚴重脫水，我告訴家人：她屬危急情況，如果不送院治理，恐怕性命難保。
“不可以，醫生。”女兒立即回應。“媽媽不肯入醫院。上次出院後，她已講過數百次‘怎樣也不再入醫院！即使死，也要在家中’。我們捨不得媽媽，你可否在家中救活她？”
危殆病人可否完全救治，無人有百分百把握。但從醫療設備角度來看，醫院必然較齊全。在家治療，資源有限，只能盡力而為。
“首先，要抽血去化驗檢查；其次，要立即為病人補充水分，現階段輸液是必須；再其次，應盡快落實到家專業護理服務，無論對病人或對照顧者而言，有專業護士上門協助護理都很重要。”
血液檢查報告證實老太太嚴重脫水，我們立即安排在家輸液。在輸液及藥物治療下，不到兩周情況已大為改善，人完全清醒過來，而且精神尚可。家人雖未至於放下心頭大石，但也大大鬆一口氣了。
老太太甚至可以從睡房步行到大廳，當她見到我，還有精神與我聊天。
看非洲照片不亦樂乎
她說：“我一生人，最喜歡就是去非洲大草原看動物。單是肯尼亞，我已經去過十幾次。每次體會都不同，獅子、大象、長頸鹿、河馬、白犀牛、羚羊、斑馬、角馬……成群成群，數之不盡。見到動物在真實生態裏，我就會感到興奮滿足，我都會心癢癢，總是念念不忘。”
每次歸來說起非洲大草原，我也是一名粉絲；雖然不如老太太般的鐵粉，但我亦早已“入坑”，手機內珍藏不少在非洲大草原拍攝的照片。我的珍藏除了動物，最主要是雀鳥。難得有“知音”，我立即拿出手機與老太太分享。手機畫面雖小，但我們看得不亦樂乎。
老太太一邊品嘗陳年普洱，一邊耐心地逐張從攝影角度、光暗、背景來品評。她說最了得的是雀鳥的飛躍神態，最後更誇我為“打雀高手”，我感到飄飄然，被老太太逗樂了。
看來老太太已跨過這關口，如果能夠繼續正常進食，應該可以慢慢好起來。於是，在臨離開前，我勸道：“你一定要挺住啊！繼續多吃、多喝。吸收足夠營養後，身體自然就會好。”
老太太的女兒亦隨即說：“媽，你一定要聽醫生話，吃多點，喝多點。身體好了，我們再去肯尼亞Masai Mara。現在就訂10月酒店和機票，好嗎？”
老太太點頭說好，我亦安心離開。怎知過了不到10天，老太太的女兒又再來電，焦急道：“醫生，阿媽又再拒絕進食！一口營養奶都吐出來；就算灌入口，她轉頭就嘔出來。怎樣辦？我怕她會餓死。”
堅持不接受任何治療
斷食，眾所皆知對身體極具影響；持續斷食更會直接導致死亡。神經性厭食症患者會拒絕進食，因此，若要救治病人，讓生命得以維持，必須用介入性治療，如輸液、插鼻胃管，甚至開胃造口餵飼等。
不過，這次到家診治與上次不同，上次老太太在昏睡狀態，今次她完全清醒。上次治療，她不能表達意見；這次我們要徵得她的同意，才可施予治療。怎知一問之下，她堅決地表示：不入醫院、不插喉、不輸液、不吃藥、不接受任何形式治療。
她態度認真和決絕，更要我們承諾一定要尊重她的意願，囑咐說：“千萬別在我昏迷後，忘記答應過的承諾。”
既然如此，可以做的確實不多。我唯有向她勸食，拿了一杯普洱茶及一小塊蛋糕，邀請她與我一起吃。老太太算是給足我面子，呷了一口普洱茶，再咬了一小口蛋糕。但她只是含在嘴裏，沒有吞下；過了約10分鐘，她將嘴裏的東西全部吐出。大家都拿她沒辦法！
不慎灌食可導致死亡
我唯有對她的女兒講解“舒適餵食”
（comfort feeding）的應用及守則。
晚期病人不願進食，最常見解決方案就是插管餵食。
但長期插入管道灌食，病人又怎會舒適呢！
於是，他們會反抗拔除，醫護唯有進一步約束，病人被綁手甚至綁腳。
而插鼻胃管除了引致極度不適之外，其實也有風險，不慎灌食可導致死亡。所以，對吞嚥障礙病人來說，可以考慮另外一個替代方案，就是舒適餵食。
這方案守則有十多廿項，但重點是：不強求，順着病人清醒時間及意願，吃得多少就多少。讓病人喜歡就吃、隨時吃、吃喜歡的、與喜歡的人一齊吃。
無效醫療延長死亡過程 不強迫進食免徒添痛苦
“作為照顧者，我們盡力盡心就好。”我對老太太的家人說。
5天後，我再探望老太太，身體更虛弱，但意識仍然清醒。
女兒說：“母親大部分時間都是躺着，只是偶爾坐起來。我們已出盡方法勸吃，她就是不肯。孫兒孫女也回來，輪替陪她勸她，但都無效。前兩天連媽媽的老朋友也來了，陪媽媽說了大半天話，勸她吃東西，勸她長氣力，勸她開心活下去。”
女兒不捨母親捱餓死
可是媽媽卻答，“她活夠了，不想再活。她想自然死，她是清醒、無悔的。她更交代：死後要火化；部分骨灰最好能撒在肯尼亞Masai草原上。如果一切如願，她就心意滿足了。”
聽到這裏我也無奈，病人既然清楚表達了意願，家人及照顧者只能尊重，任何強迫介入醫療及救治都違反病人意願。
這時病人女兒說：“醫生，我們現在已接受。媽媽不再吃，我們不會再迫她。但是我們最怕她辛苦，不捨得她捱餓而死，可否幫忙讓她不這麼辛苦呢？”
如願在家睡夢中離世
末期患者大都喪失進食意欲及能力。如家屬不忍，堅持要將病人送院插喉，養料或許可以灌進食道，但消化吸收功能大多已衰退，造成腹脹嘔吐，只會帶來更大痛苦。因此，在晚期照顧及紓緩治療的大原則下，我們不會強迫臨終病人進食。無效的醫療只會延長死亡過程，徒添痛苦。
3天後，老太太如願地，在家裏、在至愛陪伴下、在睡夢中離世了。
再過兩個多星期，我手機收到短訊：“謝謝你，梁醫生。媽媽今天啟程了。”內附兩張照片，一張是一副印上Masai Safari黃色吉普車的棺木，車身印有不同動物的剪影，有樹有草。另一張是吉普車的車頭，左邊放了一張老太太的照片，笑容燦爛，右邊印了一個藍綠色地球儀，中間寫着“CHAMPION”、“The Ultimate Safari”；上面放了一大束色彩繽紛的鮮花，真是醒目得出奇，精彩活現。
伯母，一路好走。